Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Отдельные исследователи использовали уникальную возможность изучить эффективность действия препаратов и, в частности, потребность в миорелаксации при выключении печени из ге-моциркуляцнн на разных этапах ее трансплантации. Первые из этих работ отметили удлинение действия векурониума в период отсутствия печени по сравнению с периодом ее выделения (52|. На этом этапе снижалась потребность в инфузии векурониума и панкурониума, но не атракуриу-ма. Восстановление соответствующих показателей до нормы происходило после включения печени в гемоциркуляцию [55]. Клинические и экспериментальные исследования не выявили изменений или отметили лишь некоторую тенденцию к снижению потребности в атракуриуме на протяжении периода удаления печени. Одиако происходящее в это время увеличение уровня лауданозина подтверждало участие печеии в его клиренсе \54\. Теоретически уровень лауданозина может возрастать до клинически значимых величин при продленной иифузин атракуриума больным с тяжелой патологией печени илн прн затягивании периода ее отсутствия. Не сообщалось о каких-либо осложнениях, связанных с повышением концентрации этого вешества у больных с патологией печени.
Имеется весьма скудная информация о влиянии процедур консервации печени и ее последующей раперфузии на метаболизм анестетиков. Одно нз таких исследований посвящено особенностям метаболизма морфина в период реперфузии [55]. Детальный лабораторный анализ показал, что хранение печени в течение 24 ч в охлажденном состоянии не влияло иа ее способность экстрагировать морфии и фентаиил. Одиако прн этом на краткий период несколько ослабевала
экстракция векурониума 156]. Эти наблюдения подтвердили способность трансплантированной печени быстро восстанавливать нормальную функцию в отношении метаболизма лекарственных препаратов. Проблема метаболизма лекарственных средств в период после трансплантации остается нерешенной, но, несмотря иа это, удлинение действия анестетиков и миорелаксантов обычно не вызывает затруднений в клинической практике. Почти все больные после трансплантации остаются в ОИТ, где продолжается механическая вентиляция в течение 8—16 ч. За этот срок прекращается действие медикаментов в результате их перераспределения или клиренса. Сроки экстубацин трахеи зависят от многих факторов, и продленное действие наркоза ие стоит на первом месте среди них.
Хирургическое вмешательство
Операция трансплантации печеии обычно разделяется на три этапа: удаление печеии, установка трансплантата н реперфузия (57|. На первом из этих этапов печень мобилизуется из больших подреберных разрезов с обеих сторон. Разделяются все окружающие ее сращения, вены над печенью и под ней, а также структуры ворот печени (воротная вена, печеночная артерия и общий желчный проток) идентифицируются н мобилизуются. Разделение плотных сращений после портоэнтеростомнн по Kasai или иных предварительных операций лишь удлиняет сроки вмешательства н увеличивает кровопотерю в этом периоде. Необходима адекватная замена кровопотери.
Перед имплантацией донорский орган обычно хранится в консервирующем растворе (обычно в UW-растворе). Высокое содержание калия в нем (140 мг-экв/л) требует промывания органа обычными растворами кристаллоидов илн коллоидов. При необходимости уменьшить размеры донорского органа проводится частичная его гепатэк-томия перед имплантацией. Перед этим донорский орган сохраняется в холодном консервирующем растворе до самого последнего момента перед имплантацией, и обычно требуется дополнительное его охлаждение льдом на протяжении периода выделения печени пациента. После завершения первого этапа операции донорский орган отмывается от консервирующего раствора и переносится в операционное поле. Однако промывание донорской печени большим объемом жидкости далеко не всегда удаляет весь калий. Поэтому концентрация калия в крови реципиента может значительно возрасти во время реперфузии трансплантированного органа. В некоторых случаях эта гиперкалиемия приводит к остановке сердца во время реперфузии. Второй бес-
Анестезия при трансплантации 705
печеночный этап операции начинается с пережатая полой вены над н под печенью, а также печеночной артерии и веиы. Некоторым хирургам удается избежать поперечного перекрытия полой вены во время ее отделения от печени, ограничившись частичный боковым пережатием соответствующего участка полой вены. На протяжении второго периода операции полностью удаляется печень реципиента, останавливается кровотечение в ретропечеиочной области, и донорская печень устанавливается на месте удаленной. Ана-стомознроваиие сосудов проводится в следующем порядке: полая веиа над печенью, полая вена под печенью и воротная вена. После наложения всех трех анастомозов проводят перфузию печеин по этим венам, обеспечивающим примерно 80 % печеночного кровотока. Анастомозиро-ванне печеночной артерии можно проводить перед восстановлением кровотока в пересаженной печени. Возобновление последнего означает завершение второго этапа операции.
После восстановления кровотока в пересаженной органе начинается финальный этап операции — реперфузия. Его называют также постте-патическиы или неогепатическим периодом. Вне зависимости от используемой терминологии цель хирурга состоит в наложении или ревизии анастомоза печеночной артерии и обеспечении оттока желчн. У младенцев н детей восстановление кровотока по печеночной артерии сопряжено с большими трудностями и часто требует реконструктивных операций иа аорте реципиента и чревном стволе или печеиочиой артерии донорского органа. Билиарный дренаж обеспечивают прямым анастомозироваиием общего желчного протока илн Y-образи ой холедохое юное томней (обычно у детей). Главная цель начального этапа реперфузии состоит в остановке кровотечения. На этом этапе операции особенно важно тесное взаимодействие хирурга и анестезиолога. Последний контролирует наличие коагулопатии (обычно возникающей в этом периоде). Она бывает результатом кровопотери во время операции и связана с необходимостью множества сосудистых анастомозов, выделением родной печени и дополнительными операциями на брюшиой полости. Ориентирами для операционной бригады служат клнннческне показатели (цвет кожи, текстура, выделение желчи) и лабораторные данные (протромбииовое время, метаболический ацидоз, ионизированный кальций, уровень глюкозы), позволяющие судить о функционировании пересаженной печени. Зашивание брюшиой полости после окончания трансплантации может быть затруднено. Часто имеются значительные различия в размерах собственной больной печени и донорского органа. Вздутие кишечника также ограничивает имеющееся пространство. Помимо труд-
