Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Функционирование и проходимость анастомозов печеночной артерии н вен во время операции и после нее обычно контролируются с помощью ультразвукового допплеровского исследования. Опасность потери трансплантата нз-за тромбоза сосудов делает вполне рациональным поддержание небольшой тенденции к гнпокоагуляцин у детей в период после пересадки печенн. Для этого гепариновый эффект, развивающийся в операционной, корригируют лишь частично, величины ПВ оставляют слегка повышенными и рано назначают аспирин.
Метаболический контроль (К*, Са2*, кислота—основание, глюкоза)
Мониторинг и регулирование внеклеточной среды являются одним нз аснектов анестезиологического ведения больных при трансплантации печенн. Острые сдвиги кислотно-основного равновесия, концентрации калия, ионизированного кальция и глюкозы вполне закономерны при этом вмешательстве. Исходный уровень электролитов бывает нарушен и перед трансплантацией. Сопутствующие изменения функции почек еше более усиливают электролитные сдвиги и обостряют эту проблему. Дисбаланс электролитов (ги-ионатрнемия, гипокалнемия) и преренальная азотемия могут быть спровоцированы назначением диуретиков. Обычно у большинства больных имеет место нарушение состава электролитов. Соответственно необходим и план компенсационных мероприятий. Рутинный операционный ыоииторинг газов артериальной крови, электролитов и уровня глюкозы позволяет выбирать методы коррекции. Контроль этих показателей должен быть особенно тщательным, так как гемоди-намическая нестабильность у данного контингента связана с действием гораздо большего числа факторов, чем прн других операциях.
Гипонаприемия бывает обычным признаком у больных, направляемых на трансплантацию печеии. Между тем быстрое увеличение уровня натрия в кровн, происходящее прн операции в результате инфузни растворов кристаллоидов, коллоиде», продуктов крови и бикарбоната натрия, может вызывать поражения центральной нервной системы. Острые сдвиги осмолярности сыворотки обычно сопряжены с увеличением уровня натрия в ней и тенденцией к гиперглнкемии. Замена свободной жидкости на поддерживающие растворы, разумное назначение бикарбоната н продуктов кровн ослабляют нарастание осмоляр-иости.
Концентрация калия в кровн может значительно варьироваться во время трансплантации. Тяжелая гипокапиемия в предоперационном периоде вызвана предварительным лечением диуре-
тиками, потерей через желудочно-кншечнмй тракт и гиперальдостероннзмом. Во время операции предметом заботы становится гиперкалие-мия, связанная с трансфузией продуктов крови, особенно старых эритроцитов или цельной кровн, а также калием консервирующего раствора, вымываемого прн реперфузии. Отмывание эритроцитов перед введением (проводится с помощью специальной системы в условиях операционной) значительно уменьшает количество переливаемого калия. Следует предвидеть скачкообразное повышение уровня калня в сыворотке во время реперфузии печени. Сдвиги на ЭКГ, возникающие под влиянием гиперкалиемии (заострение зубца Т, изменения комплекса QRS, нарушения ритма), лечат ннфузией хлористого кальция и бикарбоната натрия. Изменения зубца Т могут отсутствовать у младенцев и детей. Уровень калия, резко возросший прн реперфузин, начинает снижаться уже во время продолжающейся операции. Этому способствуют его выведение с мочой, а также потребление калия мышечными клетками и печенью. Дополнительные введения растворов калия могут потребоваться, если при дальнейшем развитии данной тенденции снизится уровень капня, а функция почек останется нормальной.
Пациенты после трансплантации печенн особенно чувствительны к снижению уровня ионизированного кальция в крови. Прн хронических заболеваниях печенн общее количество кальция может снижаться, но величины ионизированного кальция остаются нормальными, что отражает активность физиологических процессов. Переливание продуктов кровн во время операции снижает содержание ионизированного кальция из-за его связывания цитратом, используемым в качестве антикоагулянта при сборе и хранении донорской крови. В обычных условиях цитрат быстро разрушается печенью, н падение ионизированного кальция происходит только прн массивном и быстром переливании консервированной крови. Больные с КСЗП плохо переносят нифу-зии продуктов кровн, содержащих цитрат, даже умеренные количества СЗП способны заметно снизить концентрацию ионизированного кальция. Значительное падение последнего, особенно на беспеченочном этапе операции, может привести к угнетению функции мнокарда и гипотензии. Столь серьезная опасность делает необходимым прямое определение уровня ионизированного кальция во время выполнения трансплантации печенн. Заместительная терапия, проводимая на этапах выделения печенн н ее отсутствия, состоит в периодическом илн непрерывном переливании растворов кальция. Хлористый кальций и глюкоиат кальция одинаково эффективно повышают концентрацию ионизированного каль-
Анестезия при трансплантации 711
ция на беспеченочном этапе операции. Потребность в кальцин обычно возрастает именно на этом этапе трансплантации, но затем быстро падает во время реперфузнн пересаженной печени. После возобновления кровотока в трансплантате метаболизм цитрата становится более интенсивным, чем он был до операции, и тем более, чем в беспеченочном периоде. Снижение потребности в кальцнн после раперфузнн свидетельствует об адекватной функции трасплантированной печени. Соответственно развитие гиперкальцнемнн в лостперфузионном и послеоперационном периодах становится частым явлением. Выше отмечалось, что нормальный уровень ионизированного кальция в конце беспеченочного периода трансплантации способен защитить от нарушений сердечной деятельности в результате разкого повышения уровня калня, происходящего во время реперфузнн печеин. Предлагается измерять концентрацию ионизированного кальция за S мнн до начала реперфузнн н прн показаннях вводить растворм кальция.
