Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анализ дыхательной смеси является рутинным исследованием прн трансплантации печенп. Показатели двуокиси углерода в конце выдоха {Ретсо)) н азота помогают в диагностике воздушной эмболии, весьма частого осложнения прн трансплантации печени. Величина Ретсо? облегчает титрование дозы ингаляционного анестетика.
Особого внимания требует поддержание нужной температуры во время трансплантации печени у детей. Нежелательная гипотермия может развиваться под воздействием многих факторов, в том числе следующих: контакт внутренних органов с воздухом операционной, длительность операции, быстрое введение жидкости и продуктов крови, имплантация охлажденной печени, перфузпруемой охлажденнымп консервирующими растворамп и обводное вено-венозное шунтирование. Необходимо проводить согревание операционной н укутывать ребенка (голову, конечности), применять согревающие одеяла и увлажнители, а также переливать лишь согретые жидкости. Кроме того, у более старших детей применяют обдувание ног теплым воздухом. Переохлаждение ребенка может привести к остановке сердца, что потребует срочной торакотомии и обмывания сердца теплым раствором. Все принятые меры могут либо замедлить, либо предотвратить необходимость в реанимации.
Преимущества того илн иного нз анестетиков при трансплантации печени не проверены в условиях контролируемого исследования. Сочетанное применение ингаляционных анестетиков с инфузиями опиоидов и дополнительным введением бензодназепнна обеспечивает стабильное состояние пациента на всем протяжении операции. Теоретически подобный метод считается оптимальным у данного контингента больных. Заболевания печени у детей не оказывают влияния на кинетику н фармакодинамику ингаляционных анестетиков. Одиако повышенные концентрации этих препаратов способны снизить кровоток во внутренних органах и ухудшить походную функцию печени в начальном периоде операции. Поэтому тяжелая гипогликемия может развиться у ребенка с патологией печени, если
своевременно не будет введено достаточное количество глюкозы. Снижение кровотока теоретически представляет угрозу токсического воздействия на донорскую печень. Влияние ннгалируе-мых препаратов на кровоток в печени зависит от особенностей самого препарата н от его дозировки. Так, галотан снижает сердечный индекс сильнее, чем пзофлуран, н в большей степени ннгибнрует артериальные буферные возможности печени. Изофлуран (илн энфлуран) в меньшей степени, чем галотан, угнетает печеночную артериальную саморегуляцию н кислородное обеспечение печенн. Воздействие подобных изменений на раннем этапе реперфузии остается неизвестным, но вполне логичной представляется общая цель, заключающаяся в обеспечении максимального поступления кислорода как к родному, так и к пересаживаемому органу. Поэтому прн подобных операциях следует выбирать именно изофлуран, а не галотан. Эксперименты на животных подтвердили, что новые ингаляционные анестетики — десфлуран п севофлуран — оказывают такое же влияние на кровоток в органах брюшной полости, как н изофлуран.
Внутривенное введение опиоидов широко используется при обезболивании трансплантаций печени у взрослых н детей. Распределение п клиренс опиоидов, по всей видимости, нарушаются прн КСЗП, тем не менее пересадка печенн позволяет более широко использовать внутривенное введение опиоидов в периоперационном периоде. Бнотрансформация опиоидов в печени осуществляется под воздействием оксид азы (например, фентанил) и глюкуронилтрансферазы (например, морфии). Так как выделение фентанила н морфина из печенн довольно высоко, то клиренс нх в плазме страдает не столько из-за нарушения функции печени, сколько от изменений кровотока в ней. Клиренс морфина, фентанила н суфентанила в плазме, как н их распределение, не изменяются у больных с КСЗП, так как большие объемы распределения этих препаратов сглаживают любое ослабление их метаболизма. В противоположность этому плазменный клиренс н свободная фракция ал фентанила значительно возрастают у больных циррозом печени. Это связано с тем, что объем распределения ал фентанила равен 25 % от соответствующего показателя у других опиоидов. Воздействие значительных сдвигов и замещений внутрнсосуди-стых объемов во время длительной операции трансплантации остаются неизвестными.
Заболевания печени влияют на продолжительность действия мпорелаксантов. Например, пан-курониум у пациентов с печеночной патологией вызывает гораздо более длительную миорелакса-цию. Сроки действия векурониума, по-видимому, определяются не только дозировкой препара-
704 Анестезия в педиатрии
та, но и степенью поражения печени. Фармакокинетика векурониума, назначенного в однократной дозе 0,1 мг/кг, оказывается такой же, как и у пациентов со здоровой печенью \48\. Одиако при более тяжелых изменениях печени доза векурониума 0,2 мг/кг значительно удлиняет сроки миорелаксацин \49, 50\. Перераспределение препаратов в организме больных с поражениями печени может существенно влиять иа их действие, но снижение печеночного клиренса становится наиболее очевидным прн назначении повышенных их дозировок. Обычные дозы докса-куриума — бензоквннол и нового недеполяризующего миорелаксанта, вызывают длительную мио-релаксацию, ио лишены побочного влияния на сердечно-сосудистую систему. По данным одного исследования, фармакокинетика доксакуриума, назначавшегося в однократной дозе, оказалась одинаковой как у пациентов с тяжелой патологией печени, так и у пациентов контрольной группы [57].
