Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Метаболический ацидоз очень часто развивается прн трансплантации печеин. Возникновение его обусловлено многими факторами, в том числе следующими: гнпоперфузия тканей; снижение или прекращение метаболизма лактата, цитрата н других кислых продуктов обмена, проходящих в печени; переливание продуктов кровн с кислотной реакцией; сопутствующие поражения почек и кислотность раствора, наполняющего донорскую печень. На этапе выделения печени развитие ацидоза вызвано в основном общей гнпопер-фузней органов. Увеличение объема циркулирующей кровн, восстановление нормального давления кровн н величины сердечного выброса ликвидируют ацидоз на первом этапе трансплантации. Беспеченочный период операции сопровождается наиболее значительным ацидозом. Осталось неясным, связано лн это преимущественно со снижением кровотока (нз-за пережатия полой и портальных вен) или с отсутствием печеин. Бикарбонат натрия используют для устранения метаболического ацидоза в беспеченочный период трансплантации, а его количество рассчитывают исходя нз тяжести и скорости развития метаболических нарушений. В целом дефицит оснований более 8—10 мг-экв/л нян pH ниже 7,25 (Расо> < 40 мм рт.ст.) служит показанием для введения бикарбоната с целью относительной нормализации pH непосредственно перед реперфузней трансплантата. Необходимое количество вводимого бикарбоната можно установить на основании показателей газов кровн н pH, измеренных за 5 мин до реперфузнн.
Метаболический ацидоз часто возобновляется после реперфузнн печени. Устранение его в этот период необходимо, если он сопровождается уг-
нетением сократимости миокарда и перс нети-рующей гиперкалием ней. Обычно же подобное усиление метаболического ацидоза быстро исчезает вскоре после завершения реперфузнн. Функционирование трансплантированной печени быстро возобновляется, н восстановившийся метаболизм лактатов и цитратов приводит к развитию метаболического алкалоза уже к концу операции и в послеоперационном периоде. Разрешение метаболического ацидоза (и развитие алкалоза) указывает на адекватное функционирование трансплантата, хотя чувствительность и специфичность этого показателя не установлены. Степень развившегося алкалоза определяется массивностью трансфузий жидкости во время операции, а не только дозировкой бикарбоната.
Обмен глюкозы претерпевает изменения прн трансплантации печеин. Гипогликемия может возникать прн скоротечной печеночной недостаточности н тяжелых хронических заболеваниях печени, что делает необходимым инфузии растворов, содержащих декстрозу. Назначение глюкозы обычно необходимо и перед реперфузней трансплантата печенн. Теоретически значительная опасность развития гипогликемии возникает на этапе операции, связанном с необходимостью отключения печенн от гемоциркуляцин. У таких пациентов имеются многочисленные факторы, предрасполагающие к гипергликемнн. Это стрессовые реакции на операцию, введение кортикостероидных препаратов, переливание продуктов крови, содержащих декстрозу, и сниженное потребление глюкозы в связи с гипотермией. Консервирующий раствор и составы, применяемые для промывания трансплантата, также могут содержать глюкозу, поэтому концентрация ее обычно возрастает после реперфузнн. Гнпергдн-кемня во время реперфузнн также рассматривается как признак функционирования трансплантата. Запасы гликогена у самых маленьких детей, направленных на операцию, крайне незначительны, что подвергает их повышенному риску гипогликемии. Определение уровня глюкозы в кровн перед операцией и повторно во время нее остаются лучшим методом мониторинга гликемии. Развитие гипогликемии служит показанием для ннфузнн раствора декстрозы. Прн гнперглнке-мнн (уровень глюкозы более 250 мг/100 мл) назначают инсулин. Точно так же лечат больных с сопутствующим диабетом.
Поддержание температуры
Гипотермия остается очень частым явлением прн трансплантации печенн, несмотря на все меры против охлаждения. Длительнвя операция на брюшной полости, массивные трансфузии жидкости н продуктов кровн, имплантация донор-
712 Анестезия в педиатрии
ской печени и вено-венозное обходное шунтирование — все это приводит к гипотермии. Температура у младенцев и детей остается более стабильной, если ие используется вено-венозное обходное шунтирование. Падение температуры тела иа I—2 С обычно происходит при помещении охлажденной донорской печеии в брюшную полость. Кроме того, может наблюдаться резкое снижение внутренней температуры иа 1—2 'С при реперфузии из-за вымывания холодного раствора из печеии в общую циркуляцию. Теоретически глубокая гипотермия представляет значительную опасность, угнетая функцию миокарда и почек, вызывая аритмию и нарушая процессы гемокоагуляции. Поэтому необходимы специальные меры поддержания температуры тела. Согревание операционной обязательно, особенно при операции у маленьких детей и младенцев. Ребенка обкладывают согревающими одеялами, в которых циркулирует теплая вода, укутывают конечности и голову. Обдувают иоги и/или руки теплым воздухом. Укутывание и согревающие одеяла применяются с учетом необходимого доступа к сосудам во время операции. Форсированное обдувание согретым воздухом ие должно захватывать голову ребенка. Это объясняется тем, что в случае остановки сердца согревание головы снижает успешность реанимации, а при ее эффективности может нарушить нормальное функционирование центральной нервной системы. Все внутри веиио вволим ые жидкости предварительно подогреваются. Уменьшение интенсивности, согревание и увлажнение потока газа снижают потери тепла при вентиляции сухой и холодной дыхательной смесью. Несмотря иа все эти усилия, гипотермия развивается уже иа первом этапе операции, еще быстрее нарастает иа втором, беспеченочном ее этапе, а также сразу же после начала реперфузни. Описанные выше методы сохранения тепла н согревание ребенка после реперфузии печеии позволяют сохранять температуру внутренних органов к концу операции обычно иа уровне выше 36,0 °С.
