Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
сердцу и легким снизит частоту посттрансфузи-оииых нарушений функций этих органов [14\. Методы консервации органов продолжают развиваться и совершенствоваться. Во многих центрах трансплантации сроки от лабораторных открытий до их клинического применения будут сокращаться. Методы обработки органов расширят возможности использования донорских органов, удовлетворив максимальное число реципиентов.
Гепатоцеллюлярный оксидативиый стресс существенно снижает частоту выживания пациентов после трансплантации печени [75). Только 60 % пациентов, у которых уровень активности алаииновой траисамииазы поднимался до 2500 ед. или выше, прожили год или более после трансплантации.
Другим важным направлением развития трансплантологии является разработка критериев подбора доноров для трансплантации органов. Каждый из эмпирически установленных пределов, например возраст донора или сопутствующие заболевания, серьезно ограничивает выбор. Сужение числа потенциальных доноров прн продолжающемся нарастании количества ожидающих реципиентов требует существенного расширения критериев отбора доноров. Последние исследования направлены, в частности, иа использование печени "маргинальных доноров" и изучение непосредственных и отдаленных результатов подобной трансплантации. Интерес вызывает тот факт, что краткосрочная остановка сердца ассоциировалась с хорошим функционированием трансплантата после пересадки (/б). У пациентов, которые подвергались трансплантации печени 3 раза и более, 71 % трансплантатов функционировали хорошо в течение 23 мес после операции [17\.
Вопросы распределения донорских органов остаются наиболее спорными. За последние годы значительно возросло число трансплантационных центров и количество реципиентов, ожидающих трансплантации. Взаимодействие между локальными организациями по получению органов, местными, региональными и национальными трансплантационными центрами с целью более разумного распределения донорских органов стало предметом внимательного изучения в национальном масштабе. Ответствен и ость за получение донорских органов и их распределение в США возложена на Объединенную сеть распределения органов (ОСРО) \18\.
Использование специальной ступенчатой шкалы в списках реципиентов помогает распределять органы в национальном масштабе, направляя их наиболее нуждающимся. Снабжение органами пациентов вне очереди и без жизненной необходимости сопряжено с возникновением серьезных разногласий между звеньями этой организации и вызывает соответствующую критику. Ограничен-
6М Анестезия в педиатрии
ность сроков сохранности органов требует, чтобы в ближайшем десятилетии были значительно усовершенствованы процедуры распределения донорских органов.
В педиатрической практике решающее значение приобретает соответствующая гемодинами-ческая поддержка, пока будут решены соответствующие этические и иные вопросы получения органов, например от новорожденных с анэнцефалией [19, 20). Донорские органы от новорожденных (гибель мозга от аноксии или кровоизлияния) характеризуются определенной функциональной степенью незрелости ио сравнению с органами от более старших доноров. Несмотря иа это, результати трансплантации печени и сердца новорожденных весьма обнадеживающие [21]. Крайне малое количество доноров для детей объясняет более высокую смертность среди них по сравнению с ожидающими трансплантации взрослыми. Поэтому предпринимаются попытки к расширению возможностей получения органов для них, в том числе с использованием других методов, таких как уменьшение размеров пересаживаемой печеии или разработанная недавно техника "живого донора". По меньшей мере в одном из лечебных центров смертность детей, ожидающих трансплантации печеии, была снижена до нуля благодаря подобным альтернативным методам получения органов [22]. Показатели выживания после трансплантации печеии зависят от нескольких факторов. К числу таких факторов, снижающих эффект пересадки, относятся трансплантация по поводу рака, повторные трансплантации, а также редкое выполнение подобных операций в данном центре (меиее 20 пересадок долей печени в год или меиее 25 трансплантаций целой иечени в год) [23].
Лнмфопролиферативиые заболевания развиваются примерно у 1,8 из 100 пациентов ежегодно. Наименьшие показатели наблюдаются у больных, получающих первичный курс лечения циклоспорином. На фоне лечения такролимусом эти поражения возникают несколько чаще [24]. Эти лимфопролиферативные заболевания хорошо поддаются специфической химиотерапии (25]. Присутствие вируса Эпштейна — Барр и гепатита С иовышает частоту развития лимфопролиферативных заболеваний 126—28]. Увеличение миндалин и аденоидов является обычным спутником лимфопролиферативных заболеваний [29].
Ведение анестезии при трансплантации органов: перспективы
Трансплантация целого органа чаще всего предпринимается в связи с недостаточностью его функции. У детей показаниями для трансплантации могут быть некоторые метаболические нару-
шения, сопряженные с тяжелыми последствиями для ряда других органов и тканей (например, дефицит а,-антитрипсина, гликогенопатия, окса-лоз). В целом считают необходимым проводить трансплантацию печени при выраженной степени печеночной недостаточности, а трансплантацию почек — при почечной недостаточности. Анестезиологическое обеспечение самой процедуры пересадки подразумевает понимание патофизиологии самой недостаточности, а также специфики процедуры пересадки [30]. Для облегчения обсуждения этих проблем тактика анестезиолога будет разбираться отдельно при трансплантации каждого из органов (печеиь, почки, сердце, сердце — легкие, легкие и мультиоргаиная трансплантация) у детей. Особенности анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств при нарушениях функций отдельных органов у младенцев и детей описаны в соответствующих главах этой книги.
