Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
По нашему опыту следует пользоваться специальным иейростимулятором (Stimuplex-S Nerve Stimulator, Burron Medical Івс., Bethlehem, PA), наилучщим образом соответствующим большинству требований. Он способен генерировать по-
Регионарная анестезия в педиатрии 355
Рис. 12.1. Блокада подмышечного нерва у ревенка с использованием стимулятора нерва SBmuptex-S,
стоянный ток силой О—Ю мА (юстировка на 0,1 мА), а также низкочастотные прямоугольные импульсы (частотой 0,5 - 2,0 Гц/0,1 с). Для идентификации нерва применяют специальные иглы разных размеров. Подобные иглы имеют короткий срез (45*), калибр 24, 22, 21 и 20, длину
25—150 мм, покрыты тефлоном, снабжены выступом и стерилизуемым коннектором для кабеля. Главным недостатком специализированного нейростимулятора является его высокая стоимость в сравнении со стандартными нейромы-шечнъшн функциональными мониторами, однако этот недостаток компенсируется эшектрофи-зиологической точностью, безопасностью и возможностью обучения (рис. 12.1} |<5б]. Новые способы использования стимуляции нервов прн вве-детш эпидурального катетера описаны ниже в разделе об эпидуральной анолгезни.
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Спинальная анестезия приобрела значительное распространение среди детских анестезиологов и хирургов, так как в отличие от других методов регионарной анестезии ее преимущества подтверждены при рандомизированных контролируемых исследованиях на небольшом числе младенцев. Изолированное применение только одной спинальной анестезии обеспечивает удовлетворительное обезболивание во время операции, а также снижает частоту брадикарлии, десатурации и апноэ в послеоперационном периоде у недоношенных младенцев 167—691
Показания
Показания лпя спинальной анестезии следующие: 1) хирургические вмешательства, кроме внутрибрюшных, производимые в зоне ниже уровня Тх. Это операции по поводу паховой грыжи, гипоспадии, вмешательства на промежности, на ннжних конечностях, шіркумцизни; 2) кратковременные вмешательства продолжительностью не более 1,5—2 ч; 3) недоношенные и в прошлом недоношенные дети постконцептуаль-ного возраста менее 56—60 нел, обычно подверженные опасности брадикарлии, апноэ и десатурации при наркозе [67, 68\', 4) докошенные дети в постконцептуальном возрасте до 44 нед, нередко подверженные повышенной опасности апноз после наркоза [70— 72[. Серии совсем недавних сообщений описывают применение спинальной анестезии при более сложных операциях у новорожденных, включая вмешательства по поводу мснингомиелоцелс, гастрошизиса, а также при повседневных операциях амбулаторного типа 173— 75\.
Частота развития апноэ после операций по поводу паховой грыжи была изучена в некоторых контролируемых исследованиях. Эта частота широко варьировалась в разных лечебных учреждениях, «гто, вероятнее всего, зависело от разных подходов к мониторингу и определению апноэ, от различий в технике обезболивания и подбора анестетиков |7б]. Cote и соавт. провели анализ восьми проспективных исследований по спинальной анестезии у младенцев, пытаясь установить, какие из пациентов составляют группу по-
356 Анестезия в педиатрии
Постхоицешуальный возраст
Рис. 12.2. Предсказуемая вероятность развития апноэ а послеоперационном периоде в зависимости от постконцептуального возраста в неделях (данные о всех пациентах в каждом исследовании). Отметки на нижней линии указывают число случаев в соответствующие сроки. (Из Cote CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, et al: Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. Anestesiology 82:809. 1995.)
вышенного риска [76]. По их заключению, вероятность апноэ у детей без анемии (гематокрит более 30 %) прн постконцептуальном возрасте 48 нед н гестационном возрасте до 35 нед была равна 5 %. Эта степень риска снижалась до І % у детей постконцептуального возраста 54 нед при гестационном возрасте 35 нед, а также у детей постконцептуального возраста 56 нед прн гестационном возрасте 32 нед. Анемия (гематокрит менее 30 %) идентифицирована как независимый фактор риска. Осталась неустановленной степень относительного риска, связанного с такими факторами, как перенесенный некротический энтероколит, апноэ новорожденного, респираторный дистресс-синдром,' бронхолегочная дисплазия, использование при операции опиоидов и/или миорелаксантов (рис. 12.2) ]76].
Анестезирующие растворы, объемы, дозы
У детей, как и у взрослых, чаще всего используются гипербарнческне растворы лидокаина, тетракаина и бупнвакаина. Изо- и гнпобарические растворы получили меньшее применение. Дозировку анестетиков для спинального блока у детей н младенцев безопаснее рассчитывать исходя из массы тела [П, 77]. Однако дозы локального анестетика, необходимые для обезболивания на уровне соответствующего спинального сегмента, у детей значительно выше, чем у взрослых. По опыту авторов, гипербарнческий раствор тетракаина прн дозе 0,8— I мг/кг дает у новорожденных потерю чувствительности до уровня T„~T,v, не вызывая нестабильности или заметных нарушений дыхания [ 78, 79\. Уменьшенные дозы тетракаина (0,65 мг/кг и ниже) часто приводят к неудачам из-за недостаточного распространения анестетика в верхнем направлении и кратковременности анестезин. Неадекватная спинальная анестезия часто требует проведения повторных
