Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
318 Анестезия в педиатрии
Ларингоспазм, или плотное смыкание голосовых связок, приводит к полной обструкции дыхательных путей. Это состояние у детей возникает чаше, чем у взрослых, и наблюдается преимущественно на фоне поверхностного наркоза и сохраняющегося возбуждения. Ларингоспазм редко развивается в ПОО у детей, экстубнро ванных после пробуждения еще в операционной. Иногда он развивается после извлечения ЭТТ без достаточного отсасывания секрета у больных в состоянии глубокого наркоза. Причиной ларингоспазма в этих случаях является попадание секрета иа голосовые связки. Звуки дыхания при этом либо исчезают, либо становятся высокими, пищащими. Экстренные мероприятия, как описывалось ранее, заключаются в плотном наложении маски на лицо, вентиляции 100 % кислородом под положительным давлением и выдвижении нижней челюсти кпереди. При отсутствии эффекта и нарастании гипоксемии введение небольшой дозы сукиииилхолниа (25—50 % ннтубационной дозы) ликвидирует ларингоспазм н восстанавливает проходимость дмхательных путей. Ларингоспазм после то изиллэктом и и/аденоид эктомин и после операций по поводу расщелины неба связан с попаданием крови в дыхательные пути. Обычно в подобных случаях он возникает в период выведения нз наркоза. Отсасывание и внимательный контроль в ПОО предотвращают развитие подобного осложнения.
Постиитубаииоиный круп развивается примерно у I % детей. Классическое исследование Кока н соавт. 1164\ показало, что возникновению этого осложнения, чаше всего развивающегося у детей в возрасте 1 гола — 4 лет, обычно предшествовала травматичная интубация трахеи, повторные попытки введения ЭТТ и чрезмерно плотная ее фиксация (давление просачивания свыше 30 см вод.ст.). Предрасполагающими моментами были изменения положения тела во время интубации и длительная интубация (более I ч). В то же время инфекция верхних дыхательных путей ие коррелировала с частотой развития постинтубационного крупа. Стридо-розиое дыхание при данном осложнении появляется примерно через I ч, а нарушения вентиляции достигают максимума через 4 ч после экстубации. Нередко стридор и круп развиваются много позднее. Лечение постинтубационного крупа заключается в ингаляции 100 % кислорода с аэрозолями. В упорных случаях через лицевую маску спустя 10—15 мин вводят по 0,5 мл эпинефрина, разведенного в 2,5—3,0 мл изотонического солевого раствора. Если в день операции пациенту уже вводили эпииефрип, то перед повторным введением должно пройти несколько часов из-за возможности усиления явлений крупа после прекращения влияния пре-
парата (феномен рикошета). Такой пациент может нуждаться в госпитализации для более продолжительного наблюдения.
Бронхоспазм
Дети с реактивными заболеваниями дыхательных путей в анамнезе подвержены повышенной опасности бронхоспазма во время выведения из нар-коза. Эго осложнение обычно развивается не в операционной, а в ПОО, так как ингаляционные анестетики оказывают относительно выраженное бронхолитическое влияние. Прекращение действия этих препаратов при выведении из наркоза сопровождается развитием бронхоспазма. От ларингоспазма бронхоспазм отличается прежде всего тем. что при последнем хрипы возникают во время выдоха, а ие при вдохе. Помогают и анамнестические сведения о бронхоспастнческих состояниях и лечении бронхолитиками. Лечение бронхоспазма в ПОО прежде всего заключается в вентиляции 100 % кислородом с аэрозолями бронхолитиков. Альбутерол является специфическим -агентом, хорошо устраняющим бронхо-спазм. Препарат вводят спустя 10 ыии после наложения лицевой мвеки по 0,25 мл в 2,5 мл изотонического солевого раствора. Повторное применение альбутерола возможно спустя 30 мин. Прн сохранении бронхоспазма н нарушении газового состава крови решается вопрос о внутривенной инфузии теофкялина и кортикостероидов. Дальнейшее лечение ребенка должно проводиться в детском отделении.
Гиповентиляция
В отдельных случаях гиповентиляиня может иметь место у переведенных в ПОО детей с вполне проходимыми дыхательными путями. Существует несколько причин развития подобных состояний, лечение которых в каждом конкретном случае может быть различным.
Мышечная слабость и соответственно гиповентиляция имеют место при неполном устранении нейромышечиой блокады и сохраняющемся влиянии миорелаксантов. Нейростимуляторы позволяют оценивать степень мышечной слабости. Неполная реверсия мнорелаксаиии диагностируется весьма простыми способами. Эго наблюдение за дыхательными движениями, неспособность передвигать конечности в достаточном объеме, невозможность удерживать согнутые колени или поднятую голову в течение 5 с. В подобных случаях экстубацию следует проводить лишь после дополнительного назначения препаратов, устраняющих действие миорелаксантов, или же продолжать управляемую вентиляцию вплоть до восстановления силы мыши.
Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 319
Передозировка опиоидов может привести к угнетению дыхания и гиповентиляции. При этом снижаются величины дыхательного объема и частоты дыхания. Малые дозы налоксона (0,5— I мкг/кг) обычно нормализуют вентиляцию. Однако при назначении недостаточных доз этого препарата существует опасность внезапного усиления наркотического действия опиоидов.
