Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Регионарная аналгезия может с успехом применяться как метод послеоперационного обезболивания у детей (см. гл. 25). Каудальный блок и блокада периферического иерва обычно проводятся во время операции, снижают потребность в общей анестезии и удобны для применения в амбулаторных условиях. Препараты длительного действия, в частности бупивакаин, обеспечивают удовлетворительную аиалгезию и в послеоперационном периоде. Продолжительность обезболи-
Индукиия, поддержание анестезии и выведение нз нее 317
вающего эффекта не зависит от того, проведена ли регионарная анестезия в начале или в конце операции [/57]. Каудальная блокада опиоидами (морфином) позволяет продлить послеоперационную аналгезию у больных, остающихся в госпитале. Анестезия и аналгезия после больших операций обеспечивается при эпидуральном введении опиоидов через катетер, установленный во вреыя операции. При подобном пути введения опиоидов возможим осложнения типа задержки мочи, рвоты и зуда, требующие проведения дополнительной терапии. Поэтому в послеоперационном периоде иеобходимы специалисты для проведения интратрахеальной или эпидуральной опиоидной терапии. Служба по борьбе с болью эффективно с этим справляется (см. гл. 25).
Тошнота и раота
Тошнота и рвота возникают после наркоза у 11 — 34 % детей 1158]. Эти осложнения чаще развиваются после специфических операций, вслед за продолжительным наркозом и применением опиоидов. По данным Steward 1159], частота рвоты возрастает с 10 % при операциях продолжительностью ыеиее 10 мин до 23 % после операций, продолжавшихся дольше 20 мин. Abramow-itz и соавт. 1160] отмечали рвоту у 85 % детей после операций по поводу косоглазия, однако под влиянием дроперидола в дозе 75 мкг/кг это число снизилось до 43 %. Lerman и соавт. (161] с помощью того же препарата снизили частоту рвоты после подобных же операций до 10 %. Снижение дозы дроперидола было малоэффективным. Экс-тралирамидные нарушения не развивались даже под влиянием повышенных доз препарата. Сонливость является одним из проявлений побочного действия дроперидола, ио оиа в меньшей степени, чем упорная рвота, задерживала выписку больных из ПОО. Действие дроперидола (доза 75 мкг/кг) при сопоставлении с действием ме-токлопроыида (доза 0,25 мг/кг) оказалось одинаково эффективным в подавлении тошноты и рво-тм (162]. Однако доза метоклопромида 0,15 мг/кг оказалась ыеиее действенной, чем дроперидол. Оидансетрои — первый из антагонистов серотонина, использованных при тошноте и рвоте в послеоперационном периоде [163]. Высокая стоимость препятствует широкому его использованию, хотя данные исследований указывают на более высокую эффективность препарата по сравнению с дроперидолом или метоклопроми-дом. Ряд учреждений использует ондаисетрон только для лечения тошйоты и рвоты, а ие для их профилактики. Разработан также и новый антагонист серотонина — доласетрон, менее дорогой и имеющий более широкую перспективу использования.
Важно помнить, что рвота также может быть отражением неадекватного обезболивания после операций орхидопексии или по поводу грыжи.
Осложнения со стороны органов дыхания Экстраторакальная обструкция
Обструкция дыхательных путей вие пределов грудной клетки относится к особо тяжелым проблемам, возникающим в ПОО. Это осложнение проявляется стридорозиым дыханием, втяжением межреберий, парадоксальными движениями грудной клетки и кислородной недостаточностью. Западение языка является одной из обычных причин этого состояния, нередко развивающегося у детей в состоянии сонливости. Запрокидывание головм и выдвижение нижней челюсти кпереди обычно устраняют подобную обструкцию. Ребенка также можно повернуть на бок, чтобы язык ие западал в глотку. При безуспешности этих мер прибегают к маске и вентиляции методом СРАР. Альтернативой может служить введение назальных или оральных воздуховодов. Одиако слишком узкие оральные воздуховоды будут способствовать еше большему отлавливанию языка кзади и дальнейшему нарушению вентиляции. Слишком же большие воздуховоды вызывают раздражение и рвоту или же придавливают надгортанник, закупоривая глотку. Назальные воздуховоды лучше переносятся детьми, но при их введении можно повредить аденоиды и вызвать кровотечение, иногда значительное. Весьма часто подобная обструкция в послеоперационном периоде развивается у детей с синдромами Робеиа, Коллинза и Гольдеиара из-за небольших размеров нижней челюсти при данных врожденных аномалиях. Экстубацию у таких детей лучше всего проводить после их полного пробуждения.
Частичная обструкция дыхательных путей нередко развивается у детей после тонзиллэктомии и адеиоидэктомии. Характерным ее проявлением при этом может быть храпение. Подобное же осложнение характерно и для детей, оперированных по поводу расщелины неба. Отек и кровотечение являются основными факторами, нарушающими проходимость верхних дыхательных путей в данных ситуациях. Перед удалением ЭТТ у таких пациентов следует убедиться в их пробуждении.
Накопление секрета в глотке может вызывать булькающие звуки и нарушения, напоминающие обструкцию верхних дыхательных путей. Аускультация над трахеей позволяет идентифицировать причину нарушений, а отсасмваиие секрета устраняет их.
