Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
развития ларингоспазма во время транспортировки в ПОО. В подобной ентуаннн у анестезиолога не будет возможности использовать все необходимое оборудование. По всем этим причинам предпочтительнее экстубнраватъ уже нро-снувшегося пациента прн нормализовавшихся рефлексах с дыхательных путей.
Критериями своевременной экстубацин служат восстановление адекватной силы, регулярное дыхание н, желательно, нустой желудок. При назначении ребенку недеполяризуюших миореяак-сантов их действие должно цалностыо прекратиться еше до экстубаннн трахеи. Судорожный тест с 50 Гц. вызывающий сокращение мышц в течение 5 с. указывает на восстановление ней ромы щечной регуляции и возможность адекватной вентнляпнн. Но все же, если больному назначали недеполярнзующие релаксанты длительного действия, то во всех случаях разумнее иро водить реверсию ыиорелаксации, вне зависимости от времени после последнего их введения. Судорожная проба у новорожденных дает слабый ответ даже без применения релаксантов, поэтому у них оценка нраводктся на основании клинических данных (описана выше). В крайне редких исключениях восстановление нормального дыхания должно предшествовать экстубацин. Эго касается пациентов либо в глубоком наркозе, либо в стадии I, но не в стадии II, когда наиболее велика опасность кашля, задержки дыхания н ларннгос-назма. Столь же редко имеет смысл проводить экстубацию у еше парализованного пациента и лишь затем ревертировать действие релаксантов, избегая тем самым кашля на присутствие ЭТТ. Операции на гортани могут служить примером подобной необычной тактики. Опорожнение желудка скорее всего должно рассматриваться как рутинная мера, обязательная у всех больных как после интубации, так и перед извлечением ЭТТ. Хотя отсасывание не гарантирует полного опорожнения желудка, уменьшение его содержимого снижает тошноту в нослеонерацнонном периоде и риск серьезной аспирации.
Имеется выбор препаратов для реверсии мы-шеч ной релаксации. В ряде детских клиник предпочитают применять с этой целью сочетание неостигмнна (0.04—0,07 мг/кг) с атропином (0,02 мг/кг). Эдрофоннум обладает определенным преимуществом благодаря более быстрому наступлению его действия. Влияние этого препарата на сердечно-сосудистую систему можно предотвратить малыми дозами атропина (0,01 мг/кг), вводимого за 30 с до приема эдрофониума 1141\.
Основное отличие экстубаннн после пробуждения и в состоянии наркоза состоит в том, что прн первой из этих ситуаций ожидают появления целенаправленных движений пациента, предполагая прн этом, что нх восстановление соответст-
312 Анестезия в педиатрии
вует способности пациента защитить свои дыхательные пути. Подобное допущение далеко ие всегда оказывается верным. Открывание глаз нередко связывают со способностью откашливаться. Иногда больного рассматривают как пробудившегося и реагирующего на окружающих, когда он в действительности еше находится в стадии I наркоза с амнезией и седацией. Экстуба-цию производят, когда решено, что пациент соответствует всем необходимым для этого критериям. Перед извлечением ЭТТ необходимо отсосать изо рта весь секрет, способный попасть на голосовые связки и вызвать ларингоспазм. В момент извлечения трубки полезно применить дыхание с небольшим положительным давлением, вызывающим легкий кашель. Это помогает освободить дыхательные пути от скопившегося секрета н восстановить величину FRC (ОФЕ). Предварительно можно создать дополнительный кислородный резерв иа случай возможной обструкции. У многих детей в течение нескольких секунд после экстубашш наблюдается апиоэ, поэтому наблюдение за ними не должно прекращаться. Если после экстубации грудная клетка и жнвог двигаются в такт с дыханнем, а дыхательные шумы прослушиваются над легкими, то дыхательные пути можно считать свободными и переводить ребенка в ПОО. Если же, несмотря на попытки вентиляции, дыхательные шумы не слышны, а движения [рудной клетки и живота приобретают парадоксальный характер, то следует предполагать развитие лариигоспазма. В этих случаях следует прежде всего плотно прижать к лицу маску, начать вентиляцию с постоянным положительным давлением и надавливанием на углы нижней челюсти выдвинуть ее кпереди. Часто спазм ликвидируется при давлении 20 см вод.ст. Возможность развития подобного состояния объясняет необходимость вентиляции пациента ! 00 % кислородом непосредственно перед извлечением ЭТТ. В подавляющем большинстве случаев с помошью указанных мер ларингоспазм быстро ликвидируется, ограничиваясь несколькими хорошо слышимыми свистяшнми вдохами. Вентиляцию с положительным давлением продолжают еше несколько мннут, поскольку пациент может еще находиться во II стадии наркоза н нуждаться в вымывании оставшегося анестетика из мозга. Если ларингоспазм ие ликвидировался на фойе дыхания с постоянным положительным давлением или насыщение кислородом снизилось до опасного уровня, то вводят малые дозы сукцииилхо-лииа. Обычно для разрешения ларингоспазма достаточно применить половину иитубационной дозы. Адекватное дыхание на протяжении нескольких минут и стабильная гемодинамика позволяют перевести пациента в послеоперационное отделение.
