Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Боль
Существует множество мифов относительно болн у детей, большинство нз которых приводит к не-доопенке н хроническому недолечиванн ю боли у ребенка 1151, /52|. В прошлом считалось, что дети, особенно младеним, не ощущают илн не помнят болн, так как их первная система еше не вполне сформирована. Соответствен по разрабатываемая техника обезболивания у них не предусматривала аналгезию. Наркотики не назначались нз-за боязни подавить дыхание. Некоторые даже высказывались о пользе боли для ребенка. К счастью, в настоящее время ложность подобных концепций не вызывает соыненнй. Дети, в том числе и новорожденные, ощущают боль в ответ на болевые раздражители [153\. Последние вызывают у них тахикардию и гипертензию. После болевых стимулов у детей возрастает уровень катехоламинов, глюкокортикоидов, глюкагона и гормона роста в кровн. Дети запоминают боль. Наркотики в соответствующих дозировках устраняют боль, при этом лишь незначительно угнетая дыхание. Результаты лечения детей значительно ухудшаются, если не устранены в должной степени болевые ощущения (/251-Самым трудныы моментом в устранении болн у ребенка является решение вопроса о самом существовании болевых ощущений. Ребенок часто не может объяснить илн дать понять это, а необычность его поведения персонал ьюжет не связывать с проявлениями болн. В обязанности пер-
316 Анестезия в педиатрии
сонала ППО входит контакт с ребенком, а если ои невозможен, то решение вопроса об ощущении им болей. Задача усложняется продолжающимся влиянием анестезии и подавленностью восприятия у ребенка.
Разработаны варианты шкалы для оценки боли у ребенка [ 154\. Визуальная аналоговая шкала (VAS) используется у взрослых и у детей старшего возраста, но это требует абстрагирования и умозрительного мышления. Пытались улучшить эту шкалу, учитывая выражение лица ребенка (от печального до счастливого) и идентифицируя его с тем или иным ощущением. Шкалы числового типа основывались иа термометрии или окраске. Эффективное использование этих видов шкалы предусматривало полную сохранность сознания ребенка, что редко имеет место в ПОО. Следовательно, персонал отделения вынужден ориентироваться на поведение ребенка н физиологические симптомы боли при назначении обезболивающей терапнн.
Боли усиливают функцию симпатической нервной системы, вызывая тахикардию, гипертензию и усиленное потоотделение. После операций на грудной клетке или иа брюшной полости изменяется дыхание, ребенок избегает глубоких вдохов, приспосабливаясь к поверхностному частому дыханию.
Проявлениями боли служат плач, беспокойство, стоны и гримасы. Плач часто бывает также признаком голода, желания освободиться, а не только отражением боли. Необычное поведение может иметь место при выведении из иаркоза, а также при гипоксии. Наряду со всеми этими возможностями следует учитывать и ощущение боли как одну из причин необычного поведения ребенка.
Адекватное лечение боли должно улучшить состояние ребенка, нормализовать его поведение и основные показатели жизнедеятельности. Если причиной гипертензии были боли, то назначение анальгетиков должно снизить давление и частоту сердечных сокращений.
Анестезиолог всегда должен разрабатывать план послеоперационной аналгезии, считая его этапом всего процесса обезболивания. Этот план часто предусматривает стартовое послеоперационное обезболивание, начинающееся уже в операционной с назначения наркотиков внутривенно или с проведения регионарной анестезии. Устранение боли ие должно удлинять пребывание пациента в ПОО, а направлено на обеспечение его комфортного состояния до периода, когда он сможет принимать анальгетики внутрь.
Ацетамииофен по 10—15 мг/кг перорально или по 25—40 мг/кг ректально может оказаться единственным нз препаратов, необходимых и достаточных для обезболивания после небольших
вмешательств. Он имеет широкое применение и редко или вообще не вызывает побочных реакций. Кодеин по 0,5—1,0 мг/кг одни или в сочетании с ацетамииофеном в растворе или в таблетках можно назначать перорально при более сильных болях после операции. Препарат может вызывать нарушения со стороны желудка и запоры, что ограничивает его применение. Парентеральное введение кодеина не рекомендовано, так как это может спровоцировать высвобождение гистамина. Тошнота и рвота после операции вообще затрудняют пероральное введение препаратов. Премедикация метадоном внутрь по 0,1 мг/кг благодаря хорошему всасыванию и длительности действия обеспечивает обезболивание в течение 6—9 ч после операции. Этот препарат также вызывает седацию перед операцией и облегчает введение в наркоз.
Парентеральное введение анальгетиков, прежде всего опиоидов, широко используют для устранения болей после операций у детей. Обычно их вводят внутривенно, избегая болезненных внутримышечных инъекций. В ПОО предпочитают применять морфин по 0,05—0,1 мг/кг или фентанил по 1—2 мкг/кг. Действие фентанила проявляется весьма быстро, его часто вводят перед выпиской пациента домой, хотя сама выписка при этом немного задерживается. Морфин начинает действовать медленнее, через 5—10 мим, но сохраняет влияние длительнее из-за меньшей растворимости в липидах. Это ограничивает его использование у пациентов, госпитализируемых только на день операции, ио расширяет применение препарата во время операции, так как благодаря ему устраняются боли в период пробуждения от наркоза. Клиницисты более всего опасаются угнетения дыхания пол влиянием наркотиков. Однако это действие очень незначительно при сильных болях, снимаемых повторным введением малых доз опиоидов. По данным Hertzka и соавт. [ 120\, дыхание у детей при этом не страдает или нарушается гораздо меньше, чем после внутривенного введения опиоидов взрослым. Нестероидные противовоспалительные препараты радко назначают детям, но новые медикаменты этой группы, например кеторолак, при внутримышечной ннъекцин надежно устраняют боли после операции у детей [755, 756).
