Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезиолог обязан определить суть н масштаб этих потерь н быть бдительным как в отношении очевидных потерь жидкости в плазме и моче, так н скрытых потерь жидкости, таких как потери с испарением или в хирургические простыни, окружающие операционное поле. Прямая нормальная реакция жидкостного гомеостаза организма на анестезию часто делает необходимым назначение повышенных количеств жидкостей для поддержания адекватного циркулирующего объема крови. В отличне от педиатра, имеющего возможность тщательно планировать поддерживающее введение жидкостей в течение 24 ч, анестезиолог обязан часто модифицировать интра-операционное введение жидкостей в зависимости от наблюдаемого хода событий. Важными компонентами этого наблюдения являются частота сердечных сокращений, пульс, среднее артериальное давление, время капиллярного наполнения и объем мочеотделения. Мониторинг тенденций этих изменений, равно как н изменений гематокрита н осмолярности мочи, очень важны для планирования эффективной заместительной терапии. Во время больших хирургических вмешательств и у детей с нестабильностью гемодинамики огромную помощь в перноперативной жидкостной терапнн оказывает прямое постоянное
измерение артериального и центрального венозного давления (см. гл. 11).
Какая бы ии была выбрана система назначения жидкостей, весьма важно, что бы она оставалась простой. Дегидратация, связанная с повышением температуры внутренней среды организма и раздражимостью, н регидратация повышают устойчивость к физической нагрузке и смягчают гипертермию \26, 27\. Подсчет потребности в жидкости и электролитах должен быть понятен и практичен во избежание ошибок, которые у маленьких детей могут вести к ужасным последствиям.
В конце XIX столетия физиологи и химики выяснили, что электролитное обеспечение диеты жизненно важно. Голуби, получавшие бессолевую днету, страдали переломами костей и умирали- Мыши, получавшие бессолевое молоко, также умирали раньше своих сородичей, получавших точно такую же диету с солью [28\. Ringer [29] обнаружил, что путем добавления калия к раствору натрия хлорида можно поддерживать нормальный ритм изолированного препарата сердца. Его раннне исследования натриевых солей привели к созданию широко распространенного теперь раствора для парентерального применения, известного как Рингер-лактат.
В последующих исследованиях было проведено сравнение обшей минеральной массы тела у развивающегося младенца, рожденного в срок, и взрослого. Было установлено, что 4-месячный плод имеет всего I % содержания золы, в то время как ребенок, рожденный в срок, и взрослый — 3 и
4,5 % соответственно. Эти данные, полученные при помощи процесса высушивания, иллюстрируют нарастание относительных запасов электролитов организма с его ростом, и они хорошо коррелируют с нашим сегодняшним представлением о постепенном снижении содержания воды в организме в процессе развития и роста, соответствующем пропорциональному повышению общего содержания минералов. Аналогичный анаяиз электролитного баланса был выполнен измерением содержания золы в коровьем и человеческом молоке при перорельном потреблении с определением содержания золы в моче и кале \30[.
Обычные поддерживающие потребности в воде, электролитах и глюкозе могут быть стандартизированы на основе метаболических показателей.
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 117
I ТАБЛИЦА 5.2 І НЕОБХОДИМОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ ДЛЯ КАЖДЫХ 100 МЕТАБОЛИЗИРОВАННЫХ ККАЛ
Вода 100 мл
Натрий 2,5 мг-экв
Калий 2,0 мг-экв
Хлорид 5,0 мг-экв
Глюкоза 25 г
Нз Hoobler BR: The role of mineral salts in the metabolism of infants. Am J Dis Child 2:107, 1911. Copyright |9|I American Mcdical Association, с разрешения.
Это соотношение глюкозы и электролитов стало частью современных коммерческих жидкостных парентеральных препаратов. Общепринятые значения приведенм в табл. 5.2.
В парентеральном жидкостном растворе, данные которого приведены в табл. 5.2, 250 г декстрозы, 1,46 г NaCl и 1,49 г КС1 в I л воды (25 % декстрозы в 0,15 % N физиологическом растворе плюс 20 мг-экв/л KCJ). В стандартных поддерживающих жидкостях в основном используется больше NaCl и только 20—40 % расчетной потребности декстрозы; в итоге поддерживающие растворм содержат 5—10% декстрозы и натрия хлорида, что составляет 0,2—0,9 % нормальности.
Растворы натрия хлорида 0,25, 0,33, 0,50 н 0,90 % содержат соответственно 38,5, 51,3, 77 и 154 мг-экв натрия на лнтр. Рингер-лактат, часто применяемый замешаюшнй изотонический раствор, имеет концентрацию электролитов, приблизительно соответствующую таковой в сыворотке. На каждый лнтр водм в Рннгер-лактате содержится: Na — 130 мг-экв, К — 4 мг-экв, CI — 109 мг-экв. Са — 3 мг-экв и лактата — 28 мг-экв.
Abbott в 1999 г. выпустил в продажу заменитель стандартного раствора Рингера. Хотя стоил он вдвое дороже, но представлял собой сбалансированный солевой раствор со сниженным содержанием хлоридов и заменой их другими анионами, лактатом и 6 % гетастарчем (Гекстен-дом). Количество хлоридов прн этом было не 154 мг-экв/л, как в нормальном солевом растворе, а всего 124 мг-экв/л. Преимуществом подобного состава было сочетание буферных свойств раствора Рингера. достаточного содержания солей обычного солевого раствора и дополнительного включення коллоидов.
