Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
112 Анестезия в педиатрии
гии. Однако до настоящего времени ие существует системы, универсально принятой и применимой ко всем обстоятельствам. Потребность в жидкости может быть рассчитана, например, на единицу поверхности тела (в квадратных метрах) или на килограмм массы тела или по калорическому расходу. Все эти системы в общем рассчитывают как потери жидкости, определяемые как заместительная терапия, так и последующие потребности, определяемые как поддерживающая терапия.
Хотя готовые составы применяются в начале восстановления жидкостных и электролитных потерь, в дальнейшем необходимо принять во внимание индивидуальные различия в темпе роста, метаболических потребностях и актуальной "тошей" массе тела, определяемой измерением толщины кожных складок [11, 12\.
Индивидуальные реакции на травму, индивидуальные различия в течении болезней, заживлении ран и состоянии здоровья делают необходимым индивидуальный подход к каждой потребности ребенка в жидкости и электролитах. Каждый клинический вариант требует особого расчета жидкости и электролитов, необходимых для замещения потерь или длительной поддерживающей терапии. Дальнейшее улучшение жидкостной терапии может основываться только на повторных оценках реакции пациента на проводимую терапию.
Площадь поверхности тела
Измерение площади поверхности тела является одним из способов расчета потребности в воде для госпитализированных детей различных размеров. Одиако данные, использованные при разработке номограмм для определения актуальной площади поверхности тела, связаны с довольно широкими отклонениями. Еще в 1913 г. Howland и Dana | 13) сравнили два широко применявшихся способа измерения площади поверхности тела. При разработке первого Meeh при измерении обшей поверхности тела тщательно обернул бумажными салфетками несколько хорошо упитанных младенцев. При разработке второго Lissauer использовал рад трупов младенцев, многие из которых были тяжко истощены. Оба метода определения поверхности тела давали Среднюю ошибку в 15 %. Dubois и Dubois I 14\ разработали широко копировавшуюся номограмму для определения площади тела, которая, как заметил Boyd (/5), давала ошибку почти в 20 % у младенцев с массой тела меиее 3 кг.
Для расчета площади поверхности тела необходимо знать рост и массу тела н номограмму для приблизительного расчета площади поверхности тела. Применение номограмм вызывает некоторые сомнения. Так как расчеты поддерживающих объемов, рассчитанные только на основе номограмм площади поверхности тела, варьируются столь широко, их применение в качестве основы для дозирования жидкостей для парентерального введения ие рекомендуется 116, 17\.
Более прямой и примятый метод расчета потребности в жидкости основывается только иа массе тела. Обе системы (плошадь поверхности и масса тела) ие учитывают вариации темпа метаболизма и различия в проценте "тошей" массы тела. Одиако система, основанная на массе тела, предпочтительнее, так как для исследователя измерить надежно и точно массу тела извивающегося малыша значительно легче, чем площадь его тела. Точная масса тела часто оказывается наиболее надежным отдельно взятым методом для определения изменений волемического статуса. Введение в практику кроватей, постоянно измеряющих массу тела, несомненно, упростит проведение жидкостной терапии.
Калорическое потребление
Наиболее важным аспектом в определении оптимальной потребности в калориях всегда я&іяется идентификация детей, подверженных опасности гипогликемии. Особое значение это имеет во время реаиимацин или при остром заболевании, когда клинические признаки гипогликемии могут быть нехарактерными \18\. В большинстве больниц калорический расход (/9| стал стандартом для определения потребности в жидкостях и калориях у младенцев. В 19)1 г. Howland \2С\ измерил потребление энергии у детей. Его данные, близко согласующиеся с принятыми в настоящее время, указывают на то, что младенцы моложе 1 года (с массой тела 3—10 кг) метаболизируют 100 ккал/кг/деиь, в то время как более старшие дети и взрослые метаболизируют 75 и 35 ккал/кг/ день соответственно. Howland пришел к заключению, что малыши имеют более высокую калорическую потребность вследствие их быстрого роста и пропорционально большей площади поверхности тела.
В 1957 г. Holliday и Segar [2!\ проанализировали данные по потребностям основного метаболизма и потребностям активной энергии в зависимости от массы тела. Между графиками активных и основных потребностей они экстраполировали третью кривую, устанавливающую потребности для пациента в условиях постельного режима, обозначенную как “госпитализированные пациенты" (рис. 5.1). Наклон кривой был
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 113
3000
2500
2000
1500
1000
500
Общий расход при нормальной активности, по оценкам
Компьютерная потребность для сред* нега госпиталиэиромнного пациента
2500
^Показатель основного метаболизма |
30
40
50
60
70
Масса тела (кг)
