Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Иногда происходит самопроизвольное герметичное склеивание оболочек и выделение околоплодных вод прекращается. Если это происходит, пациентки могут наблюдаться дома, с особым контролем за температурой тела и состоянием матки. К сожалению, спонтанное склеивание оболочек бывает редко. Гораздо чаще в течение первой недели с момента разрыва оболочек развиваются маточные сокращения и начинаются роды. По этой причине очень немногие пациентки с подтвержденным диагнозом ДРПО могут быть выписаны домой для дальнейшего наблюдения. В тоже время происходящий при очень раннем сроке беременности ДРПО, осложняющий амниоцен-тез по генетическим показаниям, имеет повышенную вероятность самопроизвольного закрытия дефекта с повторным накоплением амниотической жидкости.
ДРПО, развившийся в очень раннем сроке беременности (до 25—26 недель) ведет к дополнительным осложнениям. Наряду с уже обсуждавшимся выше риском недоношенности и инфицирования, резко недоношенному плоду угрожает легочная гипоплазия (РДС) и синдром амниотических перетяжек. Взаимосвязь между ДРПО и двумя последними осложнениями очень интересна и важна. Для нормального развития легочной ткани необходимо, чтобы плод совершал дыхательные движения. Во внутриутробном периоде в нормальных условиях плод вдыхает и выдыхает околоплодные воды. При этом вещества, вырабатываемые в респираторном дереве плода, включая фосфолипиды, попадают в амниотическую жидкость, что позволяет использовать амниотическую жидкость для проведения тестов на зрелость плода. Если разрыв плодных оболочек происходит до 25-26 недель беременности, недостаток околоплодных вод приводит к нарушению процессов дыхания и развития легких. В результате имеется недостаточный рост и дифференциация бронхиального дерева. Если эти проявления значительны, говорят о легочной гипоплазии (РДС) у плода. При ДРПО, развившемся до 25 недель беременности, риск гипоплазии легких составляет 20—25%. В этих случаях новорожденные умирают от невозможности обеспечения достаточной легочной вентиляции. Развитие легочной гипоплазии не обязательно является феноменом типа «все или ничего», возможен спектр вариантов нарушенного развития дыхательной системы.
Синдром амниотических перетяжек — это совокупность изменений, связанных со сдавлением частей тела плода амниотическими оболочками, которые охватывают тело плода после излития околоплодных вод. Эти перетяжки способны приводить к разнообразным анатомическим деформациям и нарушениям, вплоть до ампутации конечностей или пальцев. Пациентки с ДРПО в очень раннем сроке беременности в случае выбора выжидательной тактики ведения подвергаются дополнительному риску данного осложнения.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пример 7А
На прием пришла 25-летняя беременная (Б1) в сроке 30 недель (согласно дате последних месячных, данным первичного осмотра и УЗИ в раннем сроке) и сообщила, что последние 4 часа у нее «течет вода из влагалища». До этого беременность протекала без особенностей, если не считать обнаружения хламидий в цервикальном канале при первичном обследовании в сроке 8 недель. Тогда же было проведено соответствующее лечение, и повторный анализ был отрицательным.
Вопросы к примеру 7А
Что из нижеперечисленного должно быть произведено при первичном обследовании?
A. Осмотр стерильными зеркалами
Б. Вагинальное исследование в стерильных перчатках
B. Наружный электронный мониторинг плода
Г. Культуральное исследование выделений из цервикального канала для обнаружения гонококков и хламидий Д. Трансабдоминальное УЗИ Е. Амниоцентез
Ответы: А, В, Г, Д
96
Раздел II. Акушерство
Вначале должен быть решен вопрос: «произошел ДРПО или нет?». Поэтому для обнаружения возможной амниотической жидкости более правильно провести осмотр в стерильных зеркалах, а не пальцевое исследование, которое только повысит риск инфицирования. Полученная жидкость должна быть подвергнута нитразиновому тесту и тесту кристаллизации. Следует выполнить бактериологическое исследование выделений из цервикального канала, что особенно важно, поскольку у пациентки в анамнезе имелась хламидийная инфекция. Наружный мониторинг состояния плода и УЗИ необходимы и безопасны, в то время как ам-ниоцентез в данной ситуации будет излишним инвазивным вмешательством.
При обследовании не было обнаружено никаких признаков околоплодной жидкости: ни выделяющейся наружу из влагалища, ни во влагалищных сводах. Нитразиновый тест был отрицательным. При УЗИ выявлено достаточное количество амниотической жидкости. Наружный мониторинг показал обычный уровень сердцебиений плода и никаких признаков маточной активности. Что из ниже перечисленного может быть вероятной причиной водянистых выделений у данной пациентки?
A. Непроизвольное мочеиспускание
Б. Увеличенная во время беременности влагалищная секреция
B. Потливость в области промежности
Г Чрезмерная настороженность пациентки
Ответ: Все
Все указанные причины могут имитировать водянистые выделения из влагалища во время беременности.
Пример 7Б
У 36-летней пациентки, страдавшей бесплодием, после приема кломифена цитрата произошло зачатие. В настоящее время срок беременности составляет 26 недель (согласно первичному раннему обследованию и УЗИ). Женщина пришла на прием с жалобой на хлынувшую из влагалища жидкость около часа назад. В настоящее время беременная ощущает легкую болезненность в матке и это ее беспокоит. Она очень испугана.
