Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
У пациенток с СКВ был впервые обнаружен волчаноч-ный антикоагулянт, являющийся по своей природе иммуноглобулином, который нарушает свертывание крови в тестах с фосфолипидами. У этих пациенток может возникать патологическое внутрисосудистое свертывание в артериях. Наблюдается парадоксальное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ), как результат воздействия иммуноглобулинов.
У пациенток при обнаружении волчаночного антикоаіу-лянта степень репродуктивных потерь превышает 90%. Часто наблюдаются спонтанные аборты и задержка внутриутробного развития плода. Гибель плода во втором или третьем триместрах беременности без явной причины может быть связана с этим антифосфолипидным синдромом. Комплекс обследования пациенток с отягощенным акушерским анамнезом должен включать определение аЧТВ и тест на антикардиоли-пиновые антитела. Лечение данной патологии заключается в применении стероидов и малых доз аспирина.
Наследственные коагулопатии
Гемофилия А и гемофилия В — это рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания, обусловленные низкой активностью фактора VIII или дефицитом фактора IX, поражающие исключительно мужчин. Учитывая тяжесть этого заболевания, пациентки с риском рождения мальчиков с гемофилией нуждаются в предварительном генетическом обследовании. Болезнь Вил-лебранда является наследственной коагулопатией, при которой наблюдается аномальный фактор Виллебранда, часть комплексного фактора VHI. Встречается примерно в 1 случае на 10 000 беременностей. Проявляется кровоточащими диатезами и семейный характером наследования. Диагноз под тверждается результатами лабораторного обследования — удлиненным временем кровотечения, низким уровнем фак-
Глава 6. Соматические заболевания и беременность
89
тора VIII и патологической адгезией тромбоцитов. Если к сроку родов содержание фактора VIII не превышает 50% от нормы, — вводится криопреципитат, содержащий фактор VIII. Дефицит антитромбина III— это аутосомно-доми-нантная патология, проявляющаяся уменьшенной выработкой регуляторных протеинов, ингибирующих тромбин, фактор Ха и другие сывороточные протеазы. Наблюдается в 1 случае на 2000 беременностей. Более чем у 50% беременных с данной патологией развивается тромбоз глубоких вен. Накануне и во время родов такие больные должны получать антикоагулянтную терапию гепарином.
17. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕЗАБОЛЕВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
Приблизительно 1 из 1000 беременностей осложняется злокачественным заболеванием. Наиболее часто встречаются рак шейки матки, рак молочной железы, меланома, рак яичников, лейкемия/лимфома и рак толстой и прямой кишок. При определении тактики ведения такой беременности следует оценивать опасности самого онкозаболевания и осложнений специфической терапии, учитывая интересы матери и плода.
Дисплазия и рак шейки матки у беременных
У 3% беременных при цитологическом исследовании мазков с поверхности шейки матки обнаруживаются патологические результаты. У некоторых из этих пациенток при дальнейшем углубленном обследовании выявляются дис-пластические изменения, а у меньшего числа — шеечная карцинома. Если возникает подозрение на глубокие изменения (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени, ПИПВС), — следует немедленно выполнить расширенное кольпоскопическое исследование. При менее глубоких изменениях вопрос о сроках проведения кольпоскопии в разных медицинских центрах решается по разному, как, впрочем, и вне беременности. Принципы расширенного обследования при беременности те же, что и вне ее. Разница лишь в том, что такие манипуляции, как выскабливание цервикального канала или взятие биопсии, выполняются значительно реже из-за риска ятрогенных осложнений: в первом случае — повреждения околоплодных оболочек, во втором — кровотечения. Тактика ведения дисплазии шейки матки во время беременности обычно выжидательная. Все манипуляции откладываются до истечения 6—8 недель после родов. Затем все начинается с повторного обследования. Возможно самопроизвольное улучшение цитологических показателей.
В случае выявления цервикальной карциномы in situ проводится углубленное обследование по тем же принципам, что и при дисплазии. Выполняются повторные цитологические и кольпоскопические исследования с целью своевременной диагностики возможного прогрессирования заболевания. Окончательная тактика лечение определяется по результатам повторного обследования в послеродовом периоде.
Микроинвазивная карцинома шейки матки (глубина инвазии не более 3 мм и в процесс не вовлекаются лимфатические узлы или сосуды) диагностируется во втором или третьем триместрах беременности путем клиновидной биопсии. При этом ставится задача исключения более глубокой инвазии. Если глубина инвазии менее 1 мм, то клиновидная биопсия обычно считается одновременно и лечебной процедурой. При инвазии от 1 до 3 мм лечебная эффективность биопсии более спорна. В последнем случае рекомендуется выполнение послеродовой экстирпации матки.
Тактика лечения беременных с инвазивной карциномой шейки матки зависит от степени распространенности про-
