Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
C, Ретроградное обследование во время резекции клапана и вмешательства на нижних отделах мочеточников, которое редко делается сразу — лишь в очень тяжелых случаях.
D, БнВП в возрасте 8 лет. Картина та же, что была получена затем и в возрасте 21 года.
КЛАПАНЫ УРЕТРЫ 373
лы мочеточников сразу были укорочены, сужены и реимплантированы. Шесть недель спустя выявлен», чти верхние отделы мочеточников остаются извитыми и расширенными поэтому произведена резекция обоих ниелоуретьральных сегментов и сужение верхних отделов мочеточников. В последующем ребенок рос н развивался нормально. Сейчас пациенту 21 год, рост его 190 см, масса тела более 90 кг, ои превосходно играет в баскетбол. BUN 9 мг%, крьатинин сыворотки 0,12 ммоль/л, клиренс креатинина 66 л/м2ПТ/сут.
Комментарии. Немедленная реконструкция бы ла произведена в связи с тем, что по веем призна кам рефлюкс должен был сохраниться, а значит, мог вызвать уросепенс и дальнейшее поражение верхних мочевых путей и так уже гидронефро-тически измененных. У пациента развилась непостоянная обструкция нижнего отдела левого мочеточника, а также небольшая несостоятельность швов на верхнем отделе левого мочеточника. Обе проблемы были разрешены с помощью кратковременного нсфростомического дренирования. ' (тот случай дает основания подчеркнуть, что у маленьких детей после вмешательств на мочеточнике могут развиваться осложнения, которые, тем не менее, не исключают прекрасных отдаленных результатов.
Наш ранний опыт хирургического лечении мега урстера показывает, что прежде мы стремились к вмешательству на расширенном верхнем отделе мочеточника намного чаще, чем делаем это сегодня.50,33 Однако, если верхние отделы мочеточника остаются расширенными, плохо перистальтируют и при этом имеются стойкие изгибы пиелоурете-ралыюго сегмента, то мы должны решаться на операцию, чтобы создать оптимальные условия для оттока мочи из верхних мочевых путей. Вмешательство на верхних отделах мочеточников никогда не дтжно производиться в первую очередь по двум причинам. Во-первых, коррекция нижнего отдела мочеточника часто устраняет необходимость вмешательства на верхнем его отделе. И во-вторых, хирургическое укорочение и сужение верхнего отдела мочеточника может временно обеднить коллатеральное кровоснабжение нижнего отдела, что в свою очередь бывает причиной ишемического некроза нижнего отдела, если в ближайшее время на нем будет производиться оперативное вмешательство.
Картина иа первичных рентгеної раммах у этого критически больного 3-месячного ребенка была угрожающей. Я считаю, что раннее полноценное комбинированное вмешательство сохранную мочевой тракт, поскольку сразу устранило обструкцию и рефлюкс. Операция предотвратила развитие инфекции н дальнейшее ухудшение состояния гидронефротически измененных верхних мочевых путей. Я думаю, что при любой другой тактике мальчик не вырос бы в такого крепкого сильного человека, у которого клиренс креатинина составляет две трети от нормы.
Случай 4 (рис. 55-8). Абляция клапана и one рация по поводу мегаурстсра. Поводом для обра-
щения к врачам родителей этого 3-месячного ребенка послужили жалобы на слабую струю мочи у малыша. ВнВП выявила резко извитыь мочеточники. Поскольку больной лечился в 1964 году, когда мы еще не имели современных эндоскопов, то клапан был рецезирован открытым путем (давно уже вышедшим из употребления) и произведена YV-пластика шейки мочевого пузыря (которая в настоящее время также не делается). Расширение и изгибы мочеточников сохранились. Кинофлюорография выявила двустороннюю обструкцию пузырно-мочеточникового сегмента. Хотя перистальтика мочеточников была активной, однако контрастное вещество циркулировало туда и обратно в мочеточнике, плохо поступая в мочевой пузырь. Поэтому три месяца спустя осуществлено вмешательство на верхних отделах мочеточников, а еще через 2 месяца — на нижних. В возрасте 11 лет в связи со стрессовым недержанием мочи произведено сужение шейки пузыря и простатической части уретры через доступ с расщеплением симфиза. Пациент оставался нормальным здоровым человеком до 19 лет, пока он не погиб в автокатастрофе.
Комментарии. Это был первый пациент, у которого я сделал полную реконструкцию мочевого тракта в ту эпоху, когда преимущественно производилась уретеростомия или другие виды отведения мочи. Последние 25 лет парным производится вмешательство на нижнем отделе мочеточника и не иначе, как это мы делали раньше. Полученные результаты убеждают меня в том, что вопрос о реконструкции следует рассматривать в тех случаях, когда только резекция клапана не приводит к отчетливому улучшению состояния верхних мочевых путей- После абляции клапана пациент должен очень тщательно наблюдаться, что позволяет оценить характер оттока мочи из верхних мочевых путей. Мы не считаем, что радноизотопное исследование с промыванием фуросемидом существенно помогает в оценке характера дренирования верхних мочевых путей, когда эти пути существенно расширены, более того, мой опыт позволяет утверждать, что антеградное перфузионное обследование под давлением по Whitaker лает недостаточно достоверные данные для решения вопроса о том, имеется ли обструкция мочеточника или нет. Случай также ярко показывает, как гибнут молодые люди от травм, которые вполне могут быть предотвращены.
