Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 2" -> 280

Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 2 — Спб:. Пит, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya21997.djvu
Предыдущая << 1 .. 274 275 276 277 278 279 < 280 > 281 282 283 284 285 286 .. 296 >> Следующая

Известен печальный опыт, когда уретральные клапаны пропускались как при рентгенологическом, так и при эндоскопическом обследовании. Именно это подвигло меня на то, чтобы снять фильм, в котором отображен спектр уретральных клапанов и их лечение.17 Я использую проволочный стилет уретерального катетера № 3, к которому прикрепляется электрод. На катетере ие должно быть боковых отверстий, в противном
случае ток может замкнуться дугой на линзе эндоскопа и разрушить ее. Лучше использовать эндоскоп с более широким тубусом, что у старших мальчиков обеспечивает более эффективное промывание водой. Ток при рассечении используется очень короткими включениями. Клапаны лучше видны при наполненном мочевом пузыре. Вводя или отсасывая воду через дренажную трубку, соединенную с эндоскопом, можно хорошо очищать поле зрения, удаляя «пузырьки» во время разрушения током клапана.
На рисунке 55-4 представлена процедура разрушения тяжелых уретральных клапанов. После того, как эндоскопически установлены анатомические особенности, вводят электрод и рассекают дорсальное соединение створок клапана на 12 часах. Это мембраноподобное соединение расположено близко к наружному уретральному сфинк теру, а потому, если манипулировать электродом слишком дистально, то можно разрушить сфинк тер. Затем рассекают створки клапана, левую — на 4 5 часах и правую—на 7—8 часах. В ре-
зультате там, где локализовался клапан, образуется дефект в пиде «клеверного листа». В менее тяжелых случаях бывает достаточно рассечения створок на 4—5 и 7—8 часах. Мы не используем для разрушения клапанов рассекающую петлю. В захвате створки петлей и вытягивании ее, как это делается при трансуретральной резекции простаты, нет необходимости и, кроме того, при этом может быть поврежден уретральный сфинктер. При резекции клапана не должны затрагиваться семенной бугорок, сфинктер или шейка мочевого пузыря. Раньше, если шейка пузыря значительно выстояла, мы рассекали ее на 6 часах. Однако в настоящее время мы этого не делаем, поскольку подобная манипуляции может привести к недержанию мочи, а впоследсівии— к ретроградной эякуляции.
Анализ отдельных случаев. Хотя техника разрушения клапана и была только что описана, однако это не лает полного представления о лечении, которое применяется во всех случаях при данной патологии. У мальчиков старшего возраста с уретральными клапанами легкой-средней степени, выявленными при обследовании по поводу мочевой инфекции или недержания мочи, лечение начинается незамедлительно. Клапаны разрушают эндоскопически амбулаторно. Пациента отпускают домой через 2 часа без катетера. Спустя 3—4 месяца производят цистографию, чтобы убедиться в том, насколько изменился вид уретры. Кроме того, для таких пациентов довольно характерен пузырно мочеточниковый рефлюкс, который часто исчезает после устранений обструкции уретры, в чем убеждаются при цистографии. Если же рефлюкс со временем не исчезает, то производят реимплантацию мочеточника.
Наибольшие сложности возникают при лечении маленьких грудных детей с тяжелым гидронефрозом и уремией, вторичными по отношению к урет ральным клапанам. Для таких пациентов довольно характерно развитие сепсиса, дегидратации и аци-
КЛАПАНЫ УРЕТРЫ 369
Проволочный стипет на 12 часах
12-часовое соединение створок рассечено электродом
Гребень
клапана
Ext.
Рис. S5-4. Техника резекции тяжелых уретральных клапанов I тина.
Клапаны осматриваются при наполненном мочевом пузыре, при этом резервуар для ирригации должен распо-лпштьсн на 3 фута (около 1 метра) выше больного, что позволяет растянуть простатическую часть уретры. В качестве рассекающего электрода используется мочеточниковый катетер 3 French с проволочным стилетом, к диета яьному концу которого подсоединяется кау-тер. Несколько миллиметров проволоки, выдвинутой из катетера, действуют как рассекающий электрод.
Когда электрод выдвигается в поле зрения, эндоскоп должен находиться в лузы ре, что позволяет избежать непреднамеренного прокалывания боковой стынки уретры. Когда электрод оказался п поле зрения, эндоскоп извлекают до тех пор, пока не достигнут клапана- Эндоскоп понора чивают на 180° таким образом, чтобы электродом можно было рассечь соединение створок на 12 часах. Используют очень короткое включение тока.
Дорсально мембрану рассекают до места ее прикрепления к стенке
уретры. В некоторых случаях бывает достаточно рассечения только на 12 часах. Если остаются выступающие в просвет створки, то каждую дополнительно рассекают: правую — на 7—8 часах н левую — на 4—5 часах. После разрушения клапанов образуется дефект в пиле «клеверного листа», при этом семенной бугорок {Veru), шейка мочевого пузыря (BN) и наружный сфинктер <Ек1. Sph.) остаются интактиыми.
Предыдущая << 1 .. 274 275 276 277 278 279 < 280 > 281 282 283 284 285 286 .. 296 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed