Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
C, Доопераиноииая внутривенная пне-зиграмма (ВнВП). Видно легкое расширение обоих мочеточникив. Имевшийся двусторонний рефлюкс средней степени при дальнейшем исследовании не выивлнчен.
D, Последующая БнБП, сделанная через 2.5 года после резекции клапана, показывает нормальное состояние верхних мочевых путей и мочеточников. На цнетограмме рефлюкса нет.
КЛАПАНЫ УРЕТРЫ 371
Put:. 55-6. Случаи 2. Характерные рентгенограммы
А, Внутривенная пиелограмма (ВнВП) при поступлении н нозриеге і НСЛСЛН- Двустороннее снижение функции почек и гидронефроз.
П, Ретроградная ннеюграфии во время эндоскопической резекции кшнпана. Видны расширенные извитые мпчеточиики. особенно справи.
C, ВнВП п возрасте 5 месииин. Справа видна частичная обструкция канцон мочеточник». Слева — реф-цокс и задержка опо-
рожнения верхних мочеиых путей с изгибом писюурстсрп.п.лого сегмента.
D. ВнйП в возрасте 6 іет.
Комментарии. Рефлюкс средней степени исчезает в 50% случаев. Если устье мочеточника эндоскопически выглядит норматьным, то рефлюкс более склонен к исчезновению, чем при расширении устья мочеточника или наличии прилежащего парауретеральиого дивертикула, предрасполагающего к рефлюксу. Мы лечим рефлюкс консерпа-тиипо о тех случаях, когда верхние мочевые иути не изменены, нет инфекции и устья мочеточников выглядят норм.пьнымн. Коррекцию рефлюкса осуществляем, если есть инфекция, рефлюкс выражен значительно, устья изменены и имеются сложности с дальнейшим обследованием.
Случай 2 (рис. 55-6) . Абляция клапана с дальнейшей реконструкцией. Этот пациент посту-
пил о позрасте 1 педели с грамотрицательной септицемией и пальпируемыми мочевым пузырем и почками. Сразу был поставлен 5 French катетер, начаты введение антибиотиков и инфузионная терапия. При цистографии выявлен тяжелый уретральный клапан с расширением и удлинением простатической части уретры и утолщением стенки мочевого пузыря с многочисленными ячейками. На внутривенных ниелограммах отмечался выраженный двусторонний гидронефроз с плохой визуализацией верхних мочевых путей. Спустя неделю, когда снизилась температура и стабилизировался метаболический статус, клапан был эндоскопически резецирован. В это же время произведена ретроградная уретерография с целью визуализации
372 КЛАПАНЫ УРЕТРЫ
верхних мочевых путей. Хотя ребенок хорошо развивался, однако обследование через год выявило эбструкцию обоих концов правого мочеточника и левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Лзот мочевины крови (АМК или BUN — blood urea nitrogen) был 28 мг%, креатинин 0,1)4 ммоль/л и клиренс креатинина 44 л/м2ПТ/сут. Ос у ще :твлена реимплантации рефягжеияуюшего левого мочеточника и коррекция обструктивного мега-гретера справа. В возрасте 1,5 лет проведено об :ледование обеих пиелоуретеральных сегментов. В связи с легкой обструкцией предпринята простая ииелонластика с обеих сторон с уменьшением диаметра верхнего отдела правого мочеточника. При последнем осмотре в возрасте 12 лет пациент чувствует сс^я хорошо, внутривенная пиелография (ВнВп) стабильна.
Комментарии. У этиго пациента, несомненно, Зыло сопутствующее поражение мочеточников, не связанное с обструкцией уретральным клапаьом. Поэтому сочетанная патология корригирована сразу, как только стало ясно, что абляция клапана не іривеїа к улучш лшю состояния мочеточников. Была также произведена YV-пластика шейки мо-іевого пузыря. В возрдсте 7 лет осуществлено вмешательство, направленное на сужение шейки пу->ыря с целью устранения развившегося стрессового «держания. Этот случай дает основания лодчерк-
нуть. что если имеется обструкция гипертрофированной шейки мочевого пузыря, то в большинстве случасв се не следует трогать. Болес того, при наличии у мальчиков, имевших уретральные клапаны, сохраняющихся нарушений мочеиспускания, необходимо провести исследование урочинамики с целью определения податливости мочевого пузыря. Некоторым из таких больных может помочь лекарственное лечение, в иных же случаях показано хирургическо;' наращивание мочевого пузыря.
Случай 3 (рис. 55-7). Лбгяция клапана с незамедлительной реконструкцией мочевого тракта. При первом обращении этот остро заболевшей ребенок имел призники тяжслой мочевой инфекции. АМК (BUN) был 70 мг%, креатинин 0,3 ммоль/л. На ВнВП, сделанной до поступления, мочевые пути с обеих сторон плохо визуализировались. Цистография ьыявила тяжелый уретра ть-ный клапан и массивный пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс. 4 дневное лечение дренированием пузыря через катетер, антибиотиками и инфузионной терапией быстро принело к улучшению состояния. Затем клапан резецирован трапсуретрально. Устья мочеточников были значительно расширены, что позволило осмотреть мочеточники. И уже тогда предполагалось, что массивный рефлюкс должен сохраниться. По.*том\ нижние отде-
Рис, 55-7. Случай 3. А. Диипераининнля внутривенная г шел о гра мча (БнВП)- Большой мочевой пузырь и плохая визуализация верхних моченых путей-
B, Допперацилнная цистпграмма. Млссип-иый рефлюкс, извитые мочеточники, гидронефроз. В уретре был типичный клапан. Если сначала сделана цистография и обнаружен рефлюкс, то нет необходимости во НнВІІ с целью визуализации верхних моченых путей.
