Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
которые встречаются как у здоровых мальчиков, так и у пациентов с клапанами уретры. Мне редко {лишь несколько случаев) приходилось наблюдать пациентов, у которых складки 11 типа вызывали обструкцию уретры.
Клапаны III типа не столь однообразны но локализации н внешнему виду. Они обычно представляют собой мембраноподобное образование на уровне семенного бугорка, однако могут встречаться и в другом месте, например на передней поверхности уретры, дистальнее наружного уретрального сфинктера. Еше один вид обструкции переднего отдеча уретры может быть вызван ее дивертикулом, дистальный край которого препятствует току мочи.
Клапаны уретры встречаются почти исключительно у мальчиков, однако мне пришлось наблюдать несколько случаев клапанов уретры и у девочек. У девочек клапан может быть выявлен при введении мягкого, импрегнированного серебром зонда, который изгибается, проходя в уретру вместе с эндоскопом, зацепляясь за клапан. Одному из моих пациентов ранее в другом учреждении дважды была произведена реимплантация мочеточника. Операции оказались безуспешными, поскольку не был диагностирован клапан, располагавшийся дистальнее шейки мочевого пузыря и вызывавший обструкцию. Я также наблюдал клапаны в маскулинизированной уретре у девочек с адреногенитальпым синдромом. Таким образом, у левочек, хотя и редко, но все же встречаются клапаны уретры, вызывающие обструкцию.
Симптомы. Симптомы у мальчиков с клапанами уретры могут быть различными в зависимости от возраста ребенка и степени обструкции уретры. При тяжелых клапанах с гидронефрозом н расширенными мочеточниками в половине случаев патология проявляется в возрасте до года, обычно в виде опухолевидного образования в животе и признаков инфекции. После года жизни наиболее часто на первый план выступает клиническая картина инфекции мочевого тракта. Как это ни странно, но родители редко обращают внимание
366 КЛАПАНЫ УРЕТРЫ
ТИП I {ЛЁГКИЙ)
ТИП II (ОЧЕНЬ РЕДКИМ)
llibi MCW. ПуЭырЯ
4S. (^Р)
Нар,
сфинктер
ЭНДОСКОПИЯ
ТИП I (ТЯЖЕЛЫЙ)
Шййка
Мич. Пу1ЫрН
ТИП III
Рш. 55-1. Типи уретральных клапанов.
A, Легкий тип I часто встречается у ма-л ь чи ков с нарушениями мочеиспускания или, если есть пузырно-мочеточниковый рефлюкс с мочевой инфекцией. Эти клапаны часто могут бить не замечены как рентгенологически, так и эндоскопически.
B, Тяжелый тип I, при котором створки клапана идут по всей окружности уретры, соединяясь ия 12 часах и образуя в результате мембрану- Этот тип обычно сочетается с изменениями верхних мочевых путей.
C, Гии II — чрезвычайно редкий и редко вызывающий обструкцию. 4jlto сочетается с тяжелым I типом.
D, Тип III с мембранеподобной конфигурацией обычно располагается на уровне tc-мс икот бугорка, ио может локализоваться и более дистально. Некоторые клапаны этого типа но внду представляют собой нечто среднее («гибрид») между I и III типами.
ЭНДОСКОПИЯ
на слабую струю мочи у ребенка Обобщенный анализ проявлений клапанов разной степени выраженности позволяет распределить клинические симптомы в порядке убывающей частоты следующим образом: ночное недержание, мочевая инфекция, дневное недержание, слабая струя мочи, учащенное мочеиспускание, мочеиспускание по каплям, гематурия, острая задержка мочи.2
Мы наблюдали 80-летнего мужчину с тяжелым клапаном уретры I типа.3 Пациент не обращал внимания на слабую струю мочи, но в течение 20 лет отмечал учащенное мочеиспускание и никтурию. Мы также лечили 20-летнего пациента с тяжелым клапаном уретры, который вызывал расширение предстательных проточков и выраженный двусторонний гидронефроз. Указанные изменения были выявлены случайно при обследовании больного по поводу гипертензии. Пациент не обращал внимания на слабую струю мочи, заметил лишь ее усиление после резекции клапана. Еще один взрослый пациент был неспособен к эякуляции во время оргазма из-за обструкции, вызванной клапаном. Клапаны уретры порой неожиданно выявляются также у больных, которым предполагается проведение диализа или трансплантации почек."
Остаточная моча не всеїда имеется у мальчиков с клапанами, поскольку мочевой пузырь, как любой полый орган, может компенсировать обструкцию за счет мышечной гипертрофии, опорожняясь при высоком давлении. Уретральные клапаны могут приводить к развитию очень выраженной гипертрофии пузыря. Причем даже после устранения клапанов иногда сохраняется высокое интрапези-кальное давление и плохая растяжимость пузыря, что выявляется при исследовании уродинамики. Цистопластика с наращиванием пузыря может порой оказаться эффективной в подобных ситуациях «клапанного пузыря».7 *
Диагностика. Первой ступенью в диагностике клапанов уретры должно быть возникновение подозрения на наличие этой патологии у мальчиков любого возраста с мочевой инфекцией или нарушениями мочеиспускания. Широко распространено мнение о том, что клапаны всегда вызывают гидронефроз. Однако клапаны могут быть недиагности-рованы именно потому, что многие клиницисты не знают, что проявления данной патологии представляют собой очень широкий спектр симптомов. Для выявления клапанов обязательно проведение микционной цистоуретрографии Она ocjuie-ствляется путем заполнения пузыря через небольшой катетер. У маленьких пациентов, которые из-за возраста не могут войти в контакт с врачом и помочиться но команде, катетер извлекают, как только начнется мочеиспускание. На рисунках 55-2 и 55-3 представлены варианты типичной рентгенологической картины мри клапанах По моему мнению, детские рентгенологи, имеющие большой опыт в интерпретации микционных цистоуретро грамм, с высокой степенью точности диагностируют клапаны уретры. Однако, если рентгенолог менее опытен, то клапаны могут быть пропущены.
