Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Нарушения питания. ГЭР может быть столь тяжелым, что проглоченная пища забрасывается обратно из желудка в пищевод при самом минимальном повышении внутрибрюшного давления. В результате из-за срыгиваний маленькие дети не получают достаточного количества пищи. Калорические потери, связанные с несостоятельностью НПС, иногда приводят к задержке роста и развития ребенка. Однако такие дети относятся к той категории пациентов, которые могут «перерасти» рефлюкс. По мере роста они учатся есть поменьше, быть менее активными после еды и своевременно распознавать (уметь чувствовать) возникновение регургитации, что позволяет им снова повторно проглотить пищу, не допустив рвоты.
У тех пациентов, которые изначально тщательно разжевывают пищу и, почувствовав регургита-цию, повторно проглатывают пищевой комок, распознать рефлюкс не так-то легко. У таких больных никогда не бывает рвоты и кажется, что они никогда не бывают голодными. Но аппетит у них обычно все-таки снижен, поскольку содержимое желудка постоянно рефлюксирустся и снова проглатывается, а соответственно нет нормального опорожнения.
У некоторых пациентов ГЭР проявляется обычной рвотой. Это, как правило, малыши, начинающие ходить, или более старшие дети, которые без каких-либо предвестников внезапно «выдают» желудочное содержимое в виде рвоты. Нарушений питания при этом может и не быть. И хотя в подобных ситуациях единственное проявление рефлюкса является проблемой не столько медицин-
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС 303
ской, сколько социальной (естественно, что повторяющаяся рвота неприятна как для ребенка, так и для родителей, и окружающих), тем не менее хирургическое лечение требуется достаточно часто. Симптомы нарушения питания были главным осложнением ГЭР у 40% наших больных (см. табл. 23-1).'“
Симптомы со стороны пищевода. Кислота очень быстро вызывает раздражение слизистой пищевода. У многих пациентов с ГЭР морфологические проявления эзофагита могут быть подтверждены с помощью биопсии. При тяжелой степени эзофагита возникают боли в нижних отделах груди и верхних отделах живота, у маленьких детей боли носят приступообразный характер При отсутствии лечения прогрессирующий эзофагит, а соответственно повторяющийся процесс воспаления и рубцевания, может привести к развитию стриктуры. Редко встречаются два других проявления тяжелого рефлюкса — укорочение пищевода и замещение его слизистой в нижнем отделе слизистой желудочного типа.
Го, что раныпи определялось термином «врожденно короткий пищевод», в действительности иногда является приобретенной патологией в виде сочетания расширенного пищеводного отверстия диафрагмы и мышечного укорочения пищевода, недостаточно прочно фиксированного в нижней части. У ребенка подобная ситуация может возникнуть с поразительной быстротой. Ни один из наших двух пациентов с коротким пищеводом не имел стриктуры пищевода. Оба были успешно излечены, благодаря трансабдоминалыюй пластике пищеводного отверстия и фундопликации. Несколько описанных ранее случаев короткого пищевода, возможно, были связаны с его укорочением в результате эзофагита, поскольку в этих наблюдениях иногда имелась стриктура.
Метаплазия слизистой нижнего отдела пищевода, когда она замещается желудочной слизистой, вызывается, согласно существующим предположениям, рефлюксом и известна под названием «нитевод Барретта». Данная патология отличается от врожденно короткого пищевода тем, что при ней желудочно-пищеводный переход располагается на своем месте, а не над диафрагмой, как при врожденно коротком пищеводе. Есть сообщения о том, что успешное лечение ГЭР приводит к восстановлению нормальной слизистой пищевода,59 однако возможность подобного преобразования признается не всеми.40
Другое необычное проявление эзофагита известно как синдром Сандифера (Sandifer) Считается, что он связан с рефлюкс-эзофагитом.41 Этот синдром выражается в принятии больным причудливой позы и в произвольных («извивающихся») движениях головы, шеи и иногда туловища. Подобные дистонические движения способствуют улучшению перистальтики нижнего отдела пищевода.42 От этого необычного состояния можно избавиться, если вылечить эзофагит, что было продемонстрировано в исследованиях из Госпиталя на Greal Ormond Street и двумя другими авторами.
облагавшими небольшим количеством наблюдений. ''4J'" Подтверждено это также и нашим собственным скромным опытом.
По мнению многих хирургов, равно как и по моему собственному (см. главу 21), при отсутст вии адекватного лечения ГЭР может привести к ахалазии.45
У 8% наших больных показанием к лечению ГЭР послужил эзофагит (см. табл. 23-1) 22
Связь ГЭР с а трепней пищевода. Симптомы ГЭР со стороны пищевода иногда возникают у детей, оперированных по поводу атрезии пищевода и трахеопищеводного свища. Рефлюкс кислоты в пищевод может вызвать рецидивирующий стеноз зоны анастомоза. ' Предрасположенность к рсф-люкс) и в результате к анастомотической стрикту ре связана у этих четей как с укорочением пищевода, свойственным этим аномалиям, так и с нарушением перистальтики нижнего его отдела, практически всегда наблюдающимся у пациентов с АП и ТПС. Выявление рефлюкса, если он есть, позволяет намного более эффективно лечить стенозы анастомоза.
