Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Лекарственное лечение. Медикаментозное лечение ГЭР подразумевает применение антацидных препаратов и группы лекарств, предназначенных для усиления перистальтики пищевода, увеличения тонуса НПС и ускорения опорожнения желудка. Именно эти виды воздействия лекарственных веществ особенно желательны.
В одной из ранних работ по изучению лекарственной терапии при ГЭР у детей, лечившихся позиционным методом, отмечался хороший эффект при использовании эфира холина бетанехола (bet-hanechol),92 который рекомендуется применять в течение 3—4 месяцев. Этот препарат резко увеличивает тонус НПС и усиливает перистальтику пищевода, что было подтверждено и дальнейшими исследованиями, ' хотя некоторые авторы утвер-
308 ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС
жіают, что общая продолжительность рефлюкса (по ддниым длительного измерения pH) существенно при этом не меняется. Большинство гастроэнтерологов и детских хирургов считают, что бега-нехол не обладает серьезным эффектом при ГЭР у детей. Во всяком случае, нет очевидных доказательств его эффективности.
Для лечения больных с ГЭР применяется также церукал, усиливающий перистальтику пищевода и повышающий тонус НПС. Считается, кроме того, что это — лучший из препаратов, способствующих ускорению опорожнения желудка.45 В противовес данному мнению, в некоторых исследованиях показано, что этот препарат, обладая перечисленными достоинствами, не приводит тем не менее к существенному уменьшению рефлюкса.96
Церукал имеет серьезные побочные пффекты. IIdh проведении одного из обширных исследований, направленных на изучение его действии с предполагавшимся двойным слепым контролем, авторы вынуждены были исключить из планируемой группы пациентов 2/3 больных, поскольку родители отказались от предложения давать детям этот препарат, ибо имели уже в прошлом негативный опыт ;го применения.97 У троих из оставшегося небольшого количества детей, получавших церукал (с двойным слепым контролем), лечение пришлось прервать из-за побочных эффектов, заключавшихся в заторможенности, диарее, экстра-пирамидальных нарушениях, дистонии, которые к тому же, как выяснилось, могут быть необратимыми.98-100 Кроме того, хотя церукал и увеличивает перистальтику пищевода, усиливает тонус НПС и ускоряет опорожнение желудка, однако существенного снижения количества эпизодов рефлюкса при этом не отмечается.97
Уменьшает продолжительность наиболее дли-тельных эпизодов рефлюкса, не оказывая сущест-венного влияния на количество этих эпизодов,100 нсхолинергический стимулятор перистальтики пищевода и тонуса НПС cisapride. Этот препарат не применяется в США, но интенсивно использовался и изучался в Европе, при этом не обнаружено побочных эффектов.99 По данным одного из исследований, лечение ци.іапридом привело к исчезновению рефлюкса и кашля в ночное время у 12 из 13 больных, имевших хронические респираторные расстройства. Эти авторы, однако, применячи cisapride не дольше 1 месяца. К сожалению, обследование в отдаленные сроки не было проведено, а потому не известно, сохранился ли полученный эффект после окончания лечения и полностью ли были ликвидированы дыхательные расстройства. При приведении другой серии исследований действие этого препарата изучалось у 22 маленьких детей, имевших ГЭР (подтвержденный измерением pH) с ночными проявлениями, причем у 8 паци-
103
снтрч отмечались жизнеугрожающие состоянии.
В процессе лечении эпизоды анноэ уменьшились значительно. В одном случае применение цизапри-да у ребенка, который лечился позиционным методом, было прекращено. Больной умер через неделю при картине СВС/L.30 Будет ли когда-либо ci-
sapride выпущен для клинического применения в США, пока не известно.
Результаты консервативного лечения ГЭР очень вариабельны по данным разных авторов. Карре продолжает считать, что даже при наличии у больных с ГЭР «анатомической» грыжи нищеводного отверстия диафрагмы хирургическое лечение не показано, за исключением редких случаев, когда развивается стеноз пищевода.104 Другие авторы при наблюдении в течение от 1 года до 12 лет за детьми с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, диагностированной в раннем возрасте, отмечали, что во всех случаях, где наблюдался эффект от консервативной терапии, он наступал довольно быстро — в течение первых 2 недель лечения. Позиционное лечение проводилось у этих пациентов на протяжении нескольких месяцев, однако 34 из 75 больиых все же потребовали оперативного лечения.105
В одной из более поздних работ дан анализ результатов лечения 126 детей, у которых диагноз рефлюкса был подтвержден рентгенологическим исследованием с барием, данными эндоскопии, сцинтиграфии и у некоторых пациентов — измерением pH, Позиционная терапия сочеталась с медикаментозным лечением с последующим длительным наблюдением. К 1,5-годовалому возраст^ у 81% детей симптомы исчезли. Оперативное вме шательство в конце концов потребовалось 23 паці ентам (18%). Два ребенка продолжали получать медикаментозную терапию более длительно, чем рекомендовалось врачами, тем не менее симптомы держались у них и после 2 лет.
