Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
В одном из сообщений описывались множествен ные эпизоды пневмонии у детей, перенесших оперативные вмешательства по поводу АП и ТПС.4° У этих больных, имевших низкий тонус НПС, отмечался хороший эффект при медикаментозном лечении ГЭР.
Причины гастроэзофагеального рефлюкса. Большинство детей с ГЭР не имеют рентгенологических симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Что же за нарушения в таком случае лежат в основе дисфункции НПС у этих пациен тов? 1' больных с неврологическими расстройствами причиной рефлюкса может быть замедленное опорожнение желудка. К сожалению, при наличии тяжелого ГЭР точное измерение скорости опорожнения резко затруднено. Поэтому для подобных ситуаций была разработана специальная методика исследования, цель которой — решить вопрос о том, следует ли при лечении рефлюкса дополнять фундопликацию вмешательствами, ускоряющими опорожнение желудка, или нет.49 Некоторые счита к>т, что сочетание замедленного опорожнения желудка и рефлюкса у неврологических пациентов представляет собой часть общей проблемы, присущей этим больным и связанной с нарушениями двигательной активности всей «передней кишки».50 В любом случае замедленное опорожнение желудка установлено у 1/3 — 1/2 пациентов с ГЭР, имевших клинические его проявления. К сожалению, нет сведений о том. проводилось ли лечение всех этих детей. Есть другая сторона данного вопроса — если встать на ту точку зрения, что замедленное опорожнение желудка должно быть показанием к выполнению соответствующего дренирующего онера гивного вмешательства (направленного на ускорение опорожнения), то это может привести к возникновению противоположной проблемы, обусловленной развитием после операции дсмпинг-синдрома (ускоренное опорожнение; 9
Установлено, что гастростомия, производима»
304 ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС
как оперативным путем, так и с помощью эндоскопической техники, (I) увеличивает («открывает») угол Гиса, (2) понижает тонус НПС и (3) умень-
, 51. JJ „
шает его длину (протяженность). В одном ил исследований, проведенном у детей, оперированных по поводу АП и ТПС, отмечено, что из 25 больных, которым была сделана гастростома, у 18 (72%) развился выраженный ГЭР, причем 10 из них потребовали оперативного вмешательства. Среди же 26 пациентов без гастростомы клинически значимый ГЭР возник только у 8 (30%), а операция потребовалась четверым. Таким образом. возникновение и частота ГЭР после лечения АП могут быть связаны не только с укорочением пищевода и нарушением его двигательной активности, но и непосредственно с фактом выполнения гастростомии.53
К ГЭР склонны также больные с неврологическими расстройствами. Во многих публикациях отмечается, что большинство пациентов, требующих хирургического лечения ГЭР, — неврологические больные. Механизм возникновения у них ГЭР не известен, хотя нет сомнения, что расстройства со стороны ЦНС иногда оказывают влияние на двигательную активность всей «передней кишки».™
Каков бы ни был механизм ГЭР у этих больных, поводом для обращения к хирургу в большинстве случаев является необходимость в наложении га-стросгомы для питания. Гастроетомия раньше делалась до выявления ГЭР, который как раз и был порой главным проявлением неврологических расстройств двигательной активности. В результате больные выписывались после операции с минимальным улучшением питания, а иноіда и наоборот — с фатальными последствиями рефлкжеа. Затем стало популярным во время наложения гастростомы (для питания) делать фундопликацию («дополнять» гастростомию фундопликацией) для того, чтобы предотвратить рефлюкс и избежать таким образом повторной операции. Однако в послеоперационном периоде очень большой проблемой у этих детей стала задержка опорожнения желудка, которая была причиной рвот и нараставшего истощения.
И в настоящее время продолжаются исследования, направленные на установление факторов, ответственных за опорожнение желудка. Теперь всем неврологическим больным, которым показано наложение гастростомы для питания, проводится измерение pH в верхних отделах ЖКТ и исследуется характер опорожнения желудка, что позволяет решить вопрос о том, следует или нет дополнять гастростомию вмешательством на кардиальном или, наоборот, — на пилорическом отделе желудка. В одном из таких исследований, проведенном у 46 неврологических больных, ГЭР выявлен у 30 пациентов, соответственно во всех этих случаях гастростомии была дополнена операцией Ниссе-на. У троих из этих больных отмечался рецидив рефлкжеа, причину которого не удалось установить. У 16 из 46 пациентов при дооперационном обследовании показатели pH были нормальными, однако в четырех из этих наблюдений ГЭР развил-
ся после гастростомии, что потребовало в дальнейшем фундопликации но Ниссену.'1 В другой группе из 5 больных с нормальными показателями pH до гастростомии ГЭР возник после операции у всех без исключения, что соответственно явилось показанием к фундопликации по Ниссену. Опера ция была отложена в среднем на год до улучшения состояния и достижения стойкой прибавки массы
