Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
По-пидимому, эти последние цифры (достаточно высокие) более точно отражают pezпьное положение вещей в отношении чаї тоты ГЭР, чем данные многих других ранее проведенных исследований. Подтверждается это и обзором, представ пенным Институтом социальных исследований Гэллапа, где указывается, что 13% взрослого населения Америки страдает от изжоги, отмечающейся 2— 3 раза в неделю. Менее же частые эпизоды изжоги возникают у намного большего числа людей.1110 Следующий пример иллюстрирует, насколько длительно симптомы ГЭР могут быть скрытыми и нераспознанными, прежде чем проявляются яркой клинической картиной.
Этот пример относится к тому времени, когда ГЭР еще не появился в клинической практике как самостоятельная нозоло гичсскан единица. Значительно отстапапший п развитии мальчик сам с детства приспособился предотвращать срьііивавия, принимая при их приближении более вертикальное положение. В возрасте 10 лет впервые возникла пневмония, потреблпяпшяя госпитализации и применения пенициллина (он/м 8 раз в день через каждые 3 часа). Затем пневмовия "Повторилась еще дважды. Оба раза проводилось стационарное лечение — в 17 лет и в 23 года.
Хронический эзофагит давал неоднократно резкие обострения после нарушения диеты и употребления блюд индийской кухни. Много иочей больной проводил, сидя в кресле и принимая таблетки гапискона (гидроокись алюминия с трнсиликатом магния) для того, чтобы уменьшить изжогу. Кульминацией 6о-
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС 309
лсзкн был эпизод лариигосиазмн. который заставил обратиться к врачу. В конце концов в возрасте 41 года пациент был прооперирован. Произведена фундопликация. приведшая к окончательному и полному излечению.
По понятным причинам количество (в процентном выражении) американцев, у которых рефлюкс возникает в детстве и продолжается в зрелом возрасте, не известно и не может быть, к сожалению, подсчитано.
Хирургическое лечение. Критерии, которыми руководствуются хирурги при решении вопроса об оперативном лечении ГЭР, нас только сложны и многочисленны, что почти не поддаются анализу. В детской хирургии практически нет. пожалуй, никакой другой патологии, при которой столь равные факторы определяли бы показания к хирургическому вмешательству. Кроме того, существенное влияние на решение вопроса об операции оказывает удовлетворенность или неудовлетворенность врачей догоспитального этапа и гастроэнтерологов результатами консервативной терапии вообще, а не только у данного больного, а также отношение хирургов к оперативному лечению ГЭР. Это отношение бывает очень разным. Одни хирурги крайне неохотно соглашаются оперировать больных с ГЭР,106 в то время как другие с энтузиазмом подходят к хирургическому лечению, считая, что фундопликация — единственный способ эффективной коррекции данной патологии.107
Выбор метода хирургического вмешательства при ГЭР зависит от состояния (протяженности) внутрибрюшного отдела пищевода- Соответственно операция может заключаться просто в гастро-пексии, с помощью которой пищеводу придается нужное положение, без создания манжетки в области дна желудка.108 Большинство вмешательств, в том числе и гастропексия, обычно дополняются пластикой диафрагмы, направленной на уменьшение размеров пищеводного отверстия. При га-стропсксии желудок фиксируют либо к передней брюшной стенке (по Вогеша), либо кзади (по Хнллу).
Что касается фундоиликаций, направленных не только на придание соответствующего положения внутриабдоминальной части пищевода, но и на создание угла Гиса, то существует два основных вида подобных вмешательств — фундопликация по Ниссену с «окутыванием» пищевода по всей окружности на 360° и фундопликация но Талю (Thai) с созданием неполной манжетки. Операция Ннесена применяется более широко, однако в большинстве случаев при ней полностью устраняется физиологический рефлюкс, а соответственно и возможность возникновения рвоты. Операция Таля, изначальным сторонником которой являюсь я и мои коллеги, почти всегда сохраняет для больного возможность (в случае необходимости) опорожнения желудка путем рвоты. Сравнение результатов и осложнений после этих двух вмешательств будет проведено в данной главе ниже. Однако сразу следует подчеркнуть, что оценка эффективности хирургического лечения очень существенно зави-
сит от трактовки и понимания хирургами сути данной патологии.
Задача детских хирургов при лечении ГЭР — сделать так, чтобы ребенок стал настолько «нормальным» в анатомическом и физиологическом отношении, насколько это возможно. Мы считаем, что операция Таля решает эту задачу наилучшим образом. В сочетании с пластикой диафрагмы данное вмешательство позволяет уменьшить до «нормы» размеры пищеводного отверстия, обеспечить интраабдоминальное положение дистального отдела пищевода и воссоздать угол Гиса. Таким образом, эта операция, в отличие от многих других вмешательств, создает (восстанавливает) нормальные анатомо-физиологические взаимоотношения внутренних органов. Кроме того, для пациента сохраняется возможность возникновения не только рвоты, но и физиологического рефлюкса. Этими достоинствами операции 'Галя объясняется предпочтение, которое мы ей отдаем, а также наш принципиально активный подход к хирургическому лечению ГЭР.
