Воспаление руководство для врачей - Серов В.В.
ISBN 5-25-02111-5
Скачать (прямая ссылка):
Хроническая экзематозная реакция может развиваться под влиянием постоянного воздействия раздражителя в течение длительного времени. В дерме при этом отечность выражена меньше, инфильтраты большей частью периваскулярного характера, состоят, как правило, из гистиоцитов, в эпидермисе же отмечаются акантоз и массивный гиперкератоз, иногда — паракератоз. Электронно-микроскопически в эпидермоцита определяется большое количество рибосом, много крупных митохондрий, хотя в некоторых из них имеются дистрофические изменения.
R. Jones (1983), изучая различные фазы экзематозной реакции, показал, что ранние изменения всегда начинаются с сосудистого аппарата дермы, что сопровождается резким отеком сосочков дермы, из которых отечная жидкость элиминируется в эпидермис через дермоэпидермальную мембрану. Затем появляется межклеточный отек эпидермиса и наступает вакуолизация эпидермоцитов, приводящие к образованию пузырьков. В настоящее время в этом существенную роль отводят гуморальным факторам. Так, В. А. Лосева
(1981), проводя количественное изучение иммунокомпетентных клеток периферической крови (Т- и В-лимфоцитов), показала, что у больных различными формами экземы содержание Т-лимфоцитов несколько увеличено. При изучении инфильтрата оказалось, что его основу составляют иммунные лимфоциты и дегранулированны базофилы, среди которых имеются макрофаги, что указывает на реакцию ГЗТ.
Гранулематозное («специфическое») воспаление отражает особое состояние иммунитета, характеризующееся несостоятельностью мо-нонуклеарных фагоцитов по отношению к возбудителю, который персистирует в пораженных тканях. О. Reyes-Flores (1986) приводит классификацию гранулематозного воспаления в коже в зависимости от иммунного статуса организма. Все виды гранулематозного воспаления он делит на иммунокомпетентное, гранулематозное воспаление с неустойчивым иммунитетом и иммунодефицитное. К им-мунокомпетентным гранулемам автор относит туберкулез, туберку-лоидную форму лепры и сифилис, к инфекционным гранулемам с неустойчивым иммунитетом — пограничную форму лепры, туляре мию, фелиноз (болезнь кошачьих царапин), венерическую лимфо-гранулему и риносклерому, к иммунодефицитным — лепроматозную форму лепры. Таким же образом О. Reyes-Flores (1986) подразделяет гранулематозное воспаление при грибах, относя к иммунокомпетен-
589
тным гранулемам хромомикоз, с неустойчивым иммунитетом — кандидоз, североамериканский бластомикоз,' кокцидиоидоз, гисто-плазмоз, актиномикоз, мицетому и к иммунодефицитным — системный паракокцидиоидомикоз. К паразитарным иммунокомпетен-тным гранулемам он относит американский мукокутанный лейш-маниоз, к иммунодефицитным — диффузный кожный лейшманиоз.
Туберкулез кожи возникает гематогенно, клинически проявляется сыпью, которая в зависимости от степени казеозного некроза варьирует от пятен до язвенных поражений. Гематогенные поражения кожи при туберкулезе внутренних органов проявляются в виде индуративной эритемы Базена, милиарного диссеминированного туберкулеза кожи, «колликвативного» туберкулеза и др. При таких формах, как туберкулезная волчанка, бородавчатый туберкулез кожи, некроз почти не выявляется. При милиарных формах туберкулеза кожи (петехии, пятна, папулы) специфической реакции в очаге воспаления не отмечается.
При туберкулезе кожи (как и других органов) наблюдаются признаки различных видов иммунного ответа, включая циркулирующие антитела, ГЗТ-гранулематозную чувствительность. Туберкулезная гранулема, чаще наблюдаемая при туберкулезной волчанке, состоит из эпителиоидных клеток, небольшого количества клеток Пирогова — Лангханса, окруженных валом из Т-лимфоцитов. Строму гранулемы составляют аргирофильные волокна, а в центре ее, как правило, имеется казеозный некроз.
Сифилис относится к иммунокомпетентному гранулематозному воспалению с образованием гранулем в позднем вторичном и третичном периодах. В развитии воспалительного процесса при сифилисе наблюдаются тканевые реакции следующих видов: продуктив-но-инфильтративная, коща инфильтрат состоит из лимфоидных, плазматических и эпителиоидных клеток с наличием продуктивного васкулита (твердый шанкр); продуктивно-некротическая (бугорок) и экссудативно-некротическая, наблюдающаяся при врожденном сифилисе. В очаге воспаления при сифилисе в отличие от туберкулеза больше вовлекаются в процесс кровеносные сосуды в виде артериитов и флебитов. При позднем вторичном сифилисе в дерме наблюдается диффузный воспалительный инфильтрат преимущественно из лимфоцитов с тенденцией к формированию гранулемы с гигантскими клетками типа Пирогова — Лангханса. В третьем (гуммозном) периоде в коже развиваются характерные для этого заболевания гранулемы, состоящие в центре из очага казеозного некроза, окруженного лимфоцитами, плазмоцитами и эпителиоидными клетками с примесью гигантских клеток типа Пирогова — Лангханса.
Лепра, как и туберкулез, характеризуется комплексом различных клинико-морфологических проявлений, связанных с нарушением на различных уровнях клеточного и гуморального иммунитетов. Различные формы лепры характеризуются различной резистентностью организма по отношению к возбудителю. Так, туберкулоидная форма лепры, для которой типичны туберкулоидного типа гранулемы, характеризуется высокой резистентностью организма по отношению
