Доплерография в акушерстве - Медведев М.В.
ISBN 5-900770-05-2
Строение ворсин хориона
В плаценте человека принято выделять три вида ворсин [3]:
1. Стволовые ворсины обеспечивают механическую прочность ворсинчатого дерева и в основном характеризуются наличием кровеносного сосуда, содержащего срединную оболочку, которую можно увидеть с помощью световой микроскопии. Стволовые ворсины образуют большое количество ветвей, многие из которых являются стволовыми ворсинами меньшего диаметра, а некоторые - промежуточными ворсинами.
2. Промежуточные ворсины в основном характеризуются наличием ретикулярной стромы и отсутствием срединной оболочки у сосуда и располагаются между основными и конечными (терминальными) ворсинами. Выделяют два типа промежуточных ворсин: зрелые и незрелые. Зрелые ворсины определяются в сформировавшейся плаценте. Это тонкие структуры, дающие начало большому количеству терминальных ворсин. Незрелые ворсины не формируют разветвленную сеть и расцениваются как неполностью сформировавшиеся терминальные ворсины.
3. Терминальные ворсины являются конечным звеном ворсинчатого дерева и обеспечивают обменные процессы между матерью и плодом.
Форма и размеры межворсинчатого
пространства
Местоположение плаценты определяется точкой первичной имплантации. К концу гес-
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
79
глава
ческих исследованиях, когда регистрация внутриматочного давления свидетельствовала о равномерных колебаниях давления в ми-ометрии. Очень сильные сокращения миометрия могут привести к полному прекращению притока крови по артериальным сосудам в межворсинчатое пространство.
Параметры объемного кровотока в межворсинчатом пространстве
Большинство клинических исследований требует введения в материнский кровоток контрастного вещества и последующего выделения из общего потока крови маточного и плацентарного компонентов, что очень непросто. Именно поэтому большинство параметров, представленных в литературе, отражают лишь общие показатели объема плацентарного кровотока, но не абсолютные цифры. Разные группы исследователей получили разные характеристики общего кровотока в матке человека. Например, по данным Flexner он составляет 50 см3/мин, Kayser- 250см3/мин, Assaly и Metcalfe - 500-700 см3/мин. Brown и Veall установили, что при доношенной беременности объемный кровоток составляет 600 см3/мин. Расчеты во всех упомянутых исследованиях проводились исходя из показателя объема межворсинчатого пространства в 250 см3. Установлено, что уровень маточно-плацентарного кровотока возрастает с увеличением срока беременности с 50 мл/мин в 10 нед до 600 мл/мин в доношенном сроке. Этот колоссальный скачок обеспечивается за счет превращения спиральных артерий небеременной матки в маточно-плацентарные сосуды.
Исследование межворсинчатого кровотока с помощью цветового допплеровского картирования
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) предоставляет широкие возможности в изучении формирования межворсинчатого пространства и становления его гемодинамики. Этот метод позволил разрешить многие противоречия, возникшие при изучении циркуляции в межворсинчатом пространстве в ранние сроки беременности.
Согласно классической концепции эмбрионального развития формирование межворсинчатого пространства и циркуляция в нем материнской крови начинается через несколько дней после имплантации. Эта теория была подвергнута сомнению после исследований, проведенных J. Hustin и J. Shaaps в 1987-88 гг [4, 5]. С помощью радиографии они послойно исследовали беременные матки, удаленные во время операции в сроках 7-9 нед и установили, что контрастное вещество в межворсинчатом пространстве отсутствует. В то же время при проведении исследований в 13 нед беременности плацента быстро заполнялась контрастом. Гистологические исследования удаленных препаратов показали, что до 12 нед беременности просвет маточно-плацентарных артерий закрыт клетками трофобласта. Кроме того было установлено, что до этого срока межворсинчатый кровоток отсутствует. Эти же исследователи доказали, что к 13 нед беременности трофобластические “тромбы” исчезают и контрастное вещество проникает в межворсинчатое пространство, окружая ворсины хориона. Часть этих находок была подтверждена in vivo результатами гистероскопии, биопсии ворсин хориона и трансвагинальной эхографией.
Согласно данным этих методов исследования, в ранние сроки в плаценту преимущественно поступает материнская плазма и секрет маточных желез. Многие исследователи уверены в том, что кровоток в межворсинчатом пространстве отсутствует или неполностью сформирован до 12 нед беременности. Только после этого срока в результате прогрессивного расширения спиральных артерий и исчезновения трофобластических тромбов устанавливается свободный доступ материнской крови в межворсинчатое пространство и завершается полное формирование плацентарной циркуляции.
Последние исследования [13], проведенные с помощью специального электрода, введенного под ультразвуковым контролем, показали, что в 8-10 нед беременности уровень плацентарного р02 был ниже эндометриального, тогда как в 12-13 нед их значения были одинаковыми. Уровень внутриплацентар-
