Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
"Мягкая" тромбоцитопения - падение числа тромбоцитов на 10-30% от исходного уровня. Клинические проявления отсутствуют
Механизм: гепар ин - и нду ци рован ная неиммунная агрегация тромбоцитов. Тромбоцитопения носит транзиторный характер, число тромбоцитов нормализуется при продолжающейся гепаринотерапии
Механизм возникновения ГИТ II - иммунокомилексный. Это доказывается следующими фактами.
• экспрессия Fc-рецепторов тромбоцитов увеличена у больных сГИТП;
431
• нормальные Fc-фрагменты ингибируют активацию тромбоцитов, индуцированную сывороткой от больных с ГИТ II;
• моноклональные антитела, прямо воздействующие на FcRII-рецепторы тромбоцитов, ингибируют активацию тромбоцитов, индуцированную сывороткой от больных с ГИТ II;
• большинство тромбоцитарных гликопротеинов в процесс не вовлекаются:
а) тромбоциты от пациентов с синдромом Бернара-Сулье могут быть активированы сывороткой больных с ГИТ II;
б) моноклональные антитела, направленные против большинства тромбоцитарных гликопротеинов, не ингибируют активацию тромбоцитов, индуцированную сывороткой больных с ГИТ II.
Однако следует сделать оговорку в отношении гликопротеина тромбоцитарной мембраны (GP) Ib-IX, который, как считают многие авторы, вовлечен в процесс взаимодействия FcRII-рецептора с комплексами антитело-гепарин-РР4 и активации тромбоцитов. Это влияние обусловлено близостью расположения GP Ib-IX и FcRII на поверхности тромбоцита. В связи с этим примечателен тот факт, что агрегация и секреция тромбоцитов, обусловленные «включением» FcRII-рецепторов, могут блокироваться моноклональными антителами к GP Ib-IX.
Учитывая вышеизложенное, возможной считается следующая модель патогенеза ГИТ II: после введения гепарина или как следствие тромботического процесса, при котором был применен гепарин, тромбоциты высвобождают из гранул PF4; в крови и на поверхности тромбоцитов появляются комплексы гепарин — PF4. Затем к этим комплексам возникают антитела. Воздействие антител на FcRII-рецепторы возможно лишь после связывания этих антител со слабо активированными тромбоцитами посредством образования связи с гепарин-РР4-комплексом, который, в свою очередь, связан на поверхности тромбоцитов. В результате возникают, как уже было сказано, трансдукция сигнала и сильная активация тромбоцитов с дальнейшим высвобождением PF4 и микрочастиц с высокой проко-агулянтной активностью. Таким образом, возникает замкнутый порочный круг, приводящий в конце концов к развитию гиперагрегации тромбоцитов, как следствие к тромбоцитопении и тромбозу. Кроме активации тромбоцитов через FcRII может возникать и активация комплемента.
В развитии гепарин-индуцированной тромбоцитопении не менее важную роль играют и эндотелиальные клетки. Эндотелиальная поверхность несет на себе протеогликаны с гликозаминогликанами боковой цепи, в частности гепарансульфат HS, который распознается ГЗА в присутствии PF4. Характерно, что in vitro эта реакция не ингибируется аити-Гс^П-антителами.
432
Исходя из вышеизложенного, гипотетическую модель тромбоза, обусловленного ГИТ II с участием эндотелиальных клеток, можно представить следующим образом (рис. 101):
A) активация тромбоцитов вызывает высвобождение микрочастиц -дериватов тромбоцитов с высокой прокоагулянтной активностью;
Б) ТФ-4, высвобождаемый тромбоцитами, может ингибиро-ваться гепарином (связываясь с ним), однако, когда ингибиторная активность гепарина истощается, ТФ-4 связывается с гепарансуль-фатом на поверхности эндотелиальной клетки;
B) комплекс гепаран-сульфат-ТФ-4 распознается антителами; Г) эндотелиальные клетки активируются, что ведет к экспрессии тканевого фактора и активации внешнего пути свертывания.
PF4
Гипераї реї яния тромбони гоп
Рис. 101. Модель патогенеза гепарин-индуцированной
тромбоцитопении Il типа
Развитие тромбоцитопении или тромбоза на фоне гепаринотера-пии должны всегда настораживать клинициста в отношении вероятных гепарин-индуцированных тромбоцитопении. Диагноз должен быть заподозрен при снижении количества тромбоцитов на 50% без других видимых причин. Синдром поддерживается маленькими количествами гепарина, например, при промывании сосудистого катетера и пр. Основные диагностические критерии ГИТ II представлены в таблице 47.
В настоящее время существует не один метод биологической диагностики ГИТ II, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Типичным методом лабораторной диагностики явля-
15 - 6578
433
Таблица 47
Диагностические критерии гепарин-индуцированной
тромбоцитопении Il типа
Общие диагностические критерии:
1. Тромбоцитопения: снижение на 50% или более количества тромбоцитов от исходного уровня.
2. Отсутствие других причин.
3. Подтверждение диагноза исследованиями, направленными на выявление ГЗА.
4. Возвращение количества тромбоцитов к исходной норме после отмены гепарина.
ется прямой тест агрегации тромбоцитов (PAT), который основан на том, что при инкубации сыворотки больного с ГИТ II и нормальных тромбоцитов (донорских) после добавления низких концентраций гепарина (0,5 ЕД/ мл), но не высоких (10,0 ЕД/мл), происходит агрегация тромбоцитов. Это объясняется тем, что гепарин-индуциро-ванные иммунные комплексы образуются в присутствии низких концентраций гепарина и разрушаются в присутствии более высоких концентраций гепарина. Кроме того, высокие концентрации гепарина могут ингибировать агрегацию тромбоцитов, вызванную коллагеном и АДФ; механизм этого процесса пока не ясен, однако иммунные комплексы сюда не вовлекаются. Наблюдаемая спонтанная агрегация тромбоцитов или секреция в этом исследовании могут быть обусловлены следовыми количествами гепарина в крови больного; этот гепарин может взаимодействовать с гепарин-обус-ловленными антителами или предупреждать полную коагуляцию и оставлять резидуальный тромбин в сыворотке пациента, который может быть сам по себе причиной агрегации тромбоцитов.
