Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
421
паратов, начатое на ранних сроках беременности и даже в период подготовки к планируемой беременности у АФА-позитивных женщин, позволяет избежать самопроизвольных абортов, развития гес-тозов тяжелой степени и плацентарной недостаточности. По мере прогрессирования срока беременности появление признаков резистентности тромбоцитов к действию антиагрегантов в наших наблюдениях удавалось купировать кратковременными курсами реопо-лиглюкина или назначением фраксипарина. Вероятными положительными эффектами при назначении реополиглюкина или фраксипарина были умеренное антиагрегаитное действие, улучшение параметров микроциркуляции и нормализация антиагрегантных свойств сосудистой стенки.
Одним из главных этапов противотромботической терапии при АФС у АФА-позитивных беременных следует считать назначение гепарина в малых дозах. Показаниями для назначения гепарина при этом служат не только появление в крови признаков тромбинообра-зования (TAT) и фибринообразования (ПДФ). Профилактическое применение НМГ при АФС наиболее эффективно, а условиями применения сохранность гемостатического потенциала крови. Следует отметить, что наряду с резистентностью тромбоцитов к антиаг-регантам у АФА-позитивных беременных в конце II - начале III триместров беременности может развиться гепаринорезистентность. Вероятным фактором риска гепаринорезистентности при АФС является чрезмерное высвобождение 4 антигепаринового фактора из тромбоцитов при их постоянной активации и относительное снижение активности AT III из-за функциональной недостаточности эндотелия сосудов. Выраженность гепаринорезистентности, по нашим данным, незначительная и не требует заместительной терапии препаратами свежезамороженной плазмы. Возможность оптимизации гепаринотерапии у АФА-позитивных беременных заключается в проведении аналогичных кратковременных курсов реополиглюкина по 200,0-400,0 мл через 48-72 часа в количестве 3-4 инфузии или замену гепарина фраксипарином, обладающим достаточно выраженным эффектом на процессы активации факторов свертывания, тромбоциты и сосудистую стенку. Наряду с предотвращением таких акушерских осложнений как невынашивание беременности, плацентарная недостаточность и гестозы тяжелой степени, проти-вотромботическая поэтапная профилактика у АФА-позитивных беременных устраняет условия развития тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.
В акушерстве, в связи с осложненным течением беременности, родов и послеродового периода, наиболее часто возникают условия для формирования активирующих триггеров, при которых физиологическая адаптация свертывания крови может сущее гвенно нару-
122
шаться и вызывать срыв компенсации гемостатической функции крови (гестоз тяжелой степени, ПОНРП).
В практической работе акушерской клиники непосредственными условиями реализации кровотечения при коагулопатии любого гене-за может явиться раневая поверхность после хирургического вмешательства, родов или аборта. Причиной коагулопатии может быть потребление компонентов свертывания крови в результате ДВС-синдрома, генетического дефекта одного или нескольких факторов свертывания крови или тромбоцитопатия, ингибиторные формы дефицита факторов свертывания крови.
Последствия острой и подострой формы ДВС-синдрома представляют высокий риск развития геморрагических осложнений во время применения противотромботических препаратов без предварительного купирования процессов тромбинообразования с помощью альтернативной антипротеазной терапии и заместительной терапии дефицита плазменных факторов свертывания крови и их ингибиторов. Оценка эффективности биологического действия малых доз гепарина (15,000-20,000 ЕД/сутки) и фраксипарина (150 ICU/кг) у беременных и родильниц с хронической формой ДВС-синдрома, основана на контроле спустя 4-5 часов активности антитромбина III, признаков тромбинемии (TAT) и фибринообразования (D-E фрагменты и Д-димер ПДФ), а также сохранности гемостатического потенциала. Признаками гепаринорезистентности в условиях применения нефракционированного гепарина при хронических формах ДВС-синдрома и скрытой тромбофилии являются: нестабильность активности AT III, увеличение маркеров тромбинемии и фибринообразования, чередование проявлений гипо- и гиперкоагуляции.
У больных, перенесших острые и подострые формы ДВС-синдрома, назначение противотромботической терапии возможно только после предварительного восстановления гемостатического потенциала крови с помощью поливалентных ингибиторов протеаз и заместительной терапии дефицита факторов свертывания и их ингибиторов. При внутривенной инфузии (500-1,000 ЕД/час) и прерывистом введении (2,500-5,000 ЕД через 4 часа) контрольные исследования должны учитывать маркеры фибринообразования, влияние на хронометрические параметры свертывания, активность AT III, количество тромбоцитов.
Приступая к вопросам назначения и контроля эффективности противотромботических препаратов при ДВС-синдроме, или при достаточно аргументированном клинико-гемостазиологическом прогнозе риска развития ДВС-синдрома и тромбофилии, следует быть готовым к следующему: