Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
90
Содержимое полостей. Санированные каверны, эмфизематозные буллы, кистовидные бронхоэктазы в большинстве случаев жидкости не содержат. Бронхиальные кисты иногда содержат жидкость с горизонтальным или менискообразным уровнем, а ложные постпневмонические кисты такой уровень имеют часто.
Видимость дренирующего бронха. Чаще всего этот признак наблюдается при санированных кавернах, не обнаруживается при эмфизематозных буллах и редко выявляется при бронхиальных и ложных кистах.
Окружающая легочная ткань. Лишь одиночные бронхиальные (истинные) кисты видны на неизмененном или почти неизмененном фоне. При гигантских кистах (чаще буллах) изменений в паренхиме не отмечается из-за того, что легочная ткань коллабирована. Ложные (постпневмонические) кисты часто окружены грубой склеротической тканью. Для санированных туберкулезных каверн весьма характерны склероз, туберкулезные очаги и другая специфическая патология в окружающей легочной ткани. Подобные изменения удается увидеть и при эмфизематозных буллах небольших размеров у больных туберкулезом легких.
Если же определяется тонкостенная полость у больного, перенесшего частичную резекцию легкого, то нередко эта полость - не что иное, как псевдокаверна, образовавшаяся в результате неполного расправления оперированной части легкого. В тех случаях, когда частичная разекция проводилась с помощью аппарата УКЛ, в стенке или на дне полости могут быть видны танталовые скобки. Есть две основные локализации псевдокаверн: в самой оперированной доле (наподобие щели), но чаще псевдокаверна занимает верхушку плевральной полости и дренируется соответствующим сегментарным, субсегментарным или более мелким бронхом.
Определенную роль для дифференциальной диагностики играет ориентация полостей по отношению к бронхам. Так, бронхиальные кисты и кистовидные бронхоэктазы локализуются по ходу ветвления соответствующих бронхов, ложные кисты и санированные каверны - беспорядочно, а мелкие эмфизематозные буллы - субплеврально.
Большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике этих полостей имеет бронхография. При весьма сходной топографической картине кистовидных бронхоэктазов и множественных бронхиальных кист единственным их отличием является то, что кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются при бронхографии, а в истинные кисты контрастная масса не проникает.
Во многих случаях хорошо контрастируются одиночные и множественные постпневмонические кисты, причем нередко контрастное вещество проникает в них через два (или более) дренирующих бронха. Мелкие бронхи вокруг этих полостей часто расширены и деформированы.
Санированные каверны контрастируются менее чем в 50 % случаев и чаще всего через один дренирующий бронх. Мелкие бронхи вокруг них деформированы меньше, чем при ложных кистах, но некоторые бронхиальные веточки сужены. Что касается субплеврально расположенных эмфизематозных булл, которые нередко приходится дифференцировать с санированными кавернами, то первые не контрастируются. Перечисленные признаки характерны и при дифференциальной диагностике гигантских полостей.
Заканчивая рубрику о рентгенологических признаках тонкостенных полостей легких, можно сделать заключение.
91
1. Бронхиальные кисты чаще всего имеют вид множественных, округлых или овальных полостей с четкими и ровными наружными и внутренними контурами. Расположены они на относительно малойзмененном фоне, при бронхографии не контрастируются.
2. Кистовидные бронхоэктазы всегда множественные и рентгенологически отличаются от истинных кист широкой связью с приводящими бронхами. Они легко контрастируются при бронхографии.
3. Ложные постпневмонические кисты рентгенологически обычно выглядят как единичные, неправильной формы полости с несколькими карманами, выступами и перегородками внутри. Их наружные контуры (в отличие от внутренних) нечеткие за счет окружающего склероза и фиброзных тяжей. При бронхографии они часто контрастируются через несколько дренирующих бронхов.
4. Санированные каверны чаще всего - единичные округлой или овальной формы тонкостенные полости с вкраплениями извести в стенке или у устья дренирующего бронха. Наблюдаются они на фоне других туберкулезных изменений. При бронхографии в части случаев контрастируются через один дренирующий бронх.
5. Эмфизематозные буллы - тонкостенные полости, локализующиеся в большинстве случаев субплеврально в верхних долях. Верхняя и наружная стенка на большом протяжении сливаются с висцеральной плеврой. Буллы небольших размеров (чаще всего множественные) определяются у больных хроническим туберкулезом легких. Гигантские буллы обычно единичные, расположены на интактном легочном поле, но могут наблюдаться и у больных с выраженным пневмосклерозом. При бронхографии эмфизематозные буллы не контрастируются.
Кроме того, мы хотели бы отметить, что при дифференциальной диагностике тонкостенных полостей, хотя и редко, но все же встречаются непреодолимые трудности. Это прежде всего касается множественных тонкостенных полостей, расположенных на измененном легочном фоне в верхних полях легких и хорошо контрастируемых при бронхографии. Отсутствие в анамнезе четких указаний на перенесенный туберкулез затрудняет их дифференциальную диагностику с санированными кавернами. Рентгенологическая картина напоминает постпневмонические полости. Однако следует иметь в виду, что в верхних долях весьма нередко бывают туберкулезные каверны, анамнез при которых может быть очень и очень скудным (рис. 1.54). Еще раз хотим напомнить об относительной возможности рентгенологической верификации санированных туберкулезных каверн.
