Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
88
1.53.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, симулирующая полость в легком (а). Рентгеноконтрастное исследование желудка (б) решает сомнение в диагнозе. По-видимому, верхняя треть желудка находится над диафрагмой.
ния, идущая по внутренней поверхности ребер, и образующаяся в результате утолщения воспалительно измененной париетальной плевры. Основное ее отличие от стенки кисты - это неодинаковая толщина на различных участках и за счет этого неровный волнистый контур.
Перечисленные рентгенологические признаки позволяют дифференцировать гигантскую кисту, располагающуюся в верхних и средних отделах легких, от спонтанного пневмоторакса и от эмпиемы соответствующей локализации. При расположении кисты над диафрагмой основное дифференциально-диагностическое значение следует придавать форме верхнего контура. При гигантских буллах, как и при гигантских легочных кистах другого генеза, верхний контур обращен выпуклостью кверху (рис. 1.52), тогда как контур газового пузыря спонтанного пневмоторакса или эмпиема -книзу.
Установлено, что эмфизематозные буллы небольших размеров, видимые рентгенологически, располагаются субплеврально в верхних долях с одной или с двух сторон так, что их наружная стенка сливается с наружной стенкой грудной клетки. Санированные же и фиброзные каверны локализуются обычно в задних сегментах, особенно, в Бц и Syj. Особое внимание должно быть уделено тонкостенным полостям (одиночным и множественным), находящимся вблизи диафрагмы и не отделяющимся от нее. Чаще всего это газовый пузырь желудка или кишечные петли, проникающие через диафрагму в грудную полость. Контрастирование желудочно-кишечного тракта бариевой взвесью разрешает вопрос (рис. 1.53). К этой же группе относятся «полости», локализующиеся у нижней части правого контура сердечной тени. Они наблюдаются после пластики пищевода толстой кишкой и вызывают порой немалые сомнения. Целенаправленный рас-
89
спрос больного, глоток контрастной массы под экраном оказываются решающими для расшифровки топографической картины.
Форма тонкостенных полостей может быть разнообразной: правильной -круглой или овальной и неправильной - с карманами, перетяжками, перегородками.
Правильную круглую или овальную форму имеют бронхиальные кисты и кистовидные бронхоэктазы (см. рис. 1.48). Для ложных постпневмониче-ских кист и санированных каверн типична неправильная форма с карманами, втяжениями, выпячиваниями, перетяжками (см. рис. 1.49, 1.50). Эмфизематозные буллы (независимо от диаметра) занимают промежуточное положение между этими двумя группами и их форма может быть охарактеризована, как не совсем округлая.
Большое число бронхиальных кист и кистовидных бронхоэктазов, наслаивающихся друг на друга, обусловливают рентгенологическую картину «мыльных пузырей», «сотового легкого», причем пораженная часть (чаще доля легкого) может быть увеличена в объеме.
Интенсивность полостей. Этот признак не имеет дифференциально-диагностического значения, так как речь идет об одиночных или множественных тонкостенных полостях.
Структура тонкостенных полостей также не имеет диагностического значения, исключая случаи, когда в стенку санированной каверны вкраплен кальцинат или плотный очаг, что способствует установлению диагноза. Реже кальцинат находится внутри полости.
Характеристика стенок полостей - весьма важный дифференциальнодиагностический признак. Анализируя его, целесообразно остановиться на следующем: на равномерности стенок полости, особенностях внутренних и наружних контуров.
Бронхиальные кисты и кистовидные бронхоэктазы имеют равномерно тонкие стенки с ровными, четкими внутренними и наружными контурами. Для санированных каверн патогномоничны тонкие неравномерные по толщине стенки, содержащие часто кальцинаты и плотные очаги. Внутренние контуры санированных каверн ровные и четкие, а наружные могут быть как ровными, так и неровными, что зависит от фиброзных тяжей, «уходящих» в ткань легкого. Стенки постпневмонических ложных кист более грубые, неравномерные по толщине; внутренние контуры чаще всего четкие, наружные неровные, нечеткие за счет грубых, различной длины тяжей, отходящих от них. Что касается эмфизематозных булл небольших размеров, то их стенки равномерно тонкие: наружная стенка, прилегающая к грудной стенке, сливается с ней, на остальном протяжении контуры наружной стенки могут быть как четкими, так и нечеткими, а внутренние -всегда ровные и четкие. Эти же признаки во многом присущи и гигантским воздушным полостям.
Хотя в этих случаях речь идет лишь о тонкостенных полостях, но мы хотим очень кратко дать характеристику стенок тех полостных образований легких, которые рентгенологически могут к ним приближаться. Стенки постпневмонических ригидных и фиброзных полостей имеют, как правило, большую толщину. Этот же дифференциально-диагностический признак сохраняется и при полностью распавшихся туберкуломах. Что касается редких случаев «кавернизировавшегося» периферического рака легкого, то стенки его, хотя бы на небольшом участке, но все же сохраняют остатки опухоли, т. е. утолщены и бугристы.
