Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
По своей диагностической ценности бронхография, естественно, уступает бронхоскопии, поскольку не позволяет цитологически или гистологически верифицировать поражение, а следовательно, точно судить о его природе. Однако она незаменима в тех случаях, когда при самой совершенной томографии и бронхоскопии в зоне патологического очага определяются свободно проходимые бронхи с неизмененной или малоизмененной слизистой оболочкой. Речь опять идет о центральном, преимущественно перибронхиальном раке легкого, и не столько о его узловой, сколько о разветвленной форме. Хотя почти всегда с помощью комплекса бронхологических биопсий удавалось поставить точный диагноз у таких больных, однако у каждого из них рак подозревался еще до бронхоскопии. Подозрение высказывалось на основании бронхографии, при которой в зоне затемнения были видны истонченные, как бы «обглоданные», быстро обрывающиеся бронхи и их ветви (рис. 1.25). Таких бронхов мы не наблюдали ни при одном другом заболевании, а это дает право высоко оценивать данные бронхографии в диагностике описываемой нозологической формы.
48
Еще раз о симптоме «культи» бронха, обнаруживаемой при бронхографии. Для решения вопроса о генезе сегментарного или долевого затемнения он представляется действительно важным и более достоверным, чем при томографии, так как в 90 % случаев исключает воспалительную природу заболевания.
К какому итогу можно придти, основываясь на материалах этого раздела? Отдельные рентгенологические признаки - количество патологических теней в легких, форма, размеры, локализация и интенсивность их, изменения окружающей легочной ткани, проходимость бронхов, дренирующих патологический очаг, - имеют неодинаковое значение как при диагностике заболеваний, проявляющихся сегментарным или долевым затемнением, так при дифференциальной диагностике и отличительном распознавании этих заболеваний от внелегочных образований аналогичной конфигурации, в первую очередь от междолевого плеврита. Но какова бы ни была частота каждого из перечисленных рентгенологических признаков, она не имеет решающего значения в установлении точного диагноза. За видимым сегментарным или долевым затемнением скрываются многочисленные и совершенно различные заболевания (см. табл. 1.2.). Исходя из этого, мы, как и при оценке клинических симптомов болезней легких, пришли к необходимости проведения диагностики синдромов.
Исходя из необходимости (в каждом случае конкретного распознавания того или другого заболевания) учитывать большую распространенность сегментарных или долевых затемнений именно опухолевого генеза, и был построен данный раздел.
1.2.1.1. Дифференциальная диагностика долевого и сегментарного затемнения при центральном раке легкого с острой пневмонией
Оба этих заболевания имеют много общих клинических и рентгенологических черт, главная из которых состоит в том, что они могут проявляться гомогенным или негомогенным затемнением сегмента, нескольких сегментов, доли и всего легкого. Затемнение как при пневмонии, так и при опухоли бронха, осложненной обструктивным пневмонитом, сопровождается различными морфологическими изменениями, но клинические признаки пневмонии и пневмонита могут быть настолько сходными, что установить сразу правильный диагноз нельзя. Трудности усугубляются еще и тем, что разные стадии пневмонии и пневмонита имеют во многом идентичную рентгенологическую картину. Нас, однако, интересуют черты, не схожие, а наоборот, позволяющие различить эти заболевания.
Как уже было описано, характер затемнения в легком не дает еще оснований для диагноза, так как при раковом пневмоните и при пневмонии тень может быть гомогенной и негомогенной, на ее фоне могут прослеживаться свободные просветы бронхов, а при поражении верхней или средней доли справа видна еще и воспалительно утолщенная плевра. Эти рентгенологические симптомы в равной степени типичны для пневмонии и для опухолевого обструктивного пневмонита, однако есть и отличительные признаки.
1. Определение на томограммах (бронхограммах) свободного просвета соответствующего сегментарного или долевого, или главного бронха при пневмонии (рис. 1.26) и «культи» одного из этих бронхов при раке легкого (см.рис. 1.11,6).
49
1.26.
Томограмма в боковой проекции. Видимость свободных бронхов Svi и базальных сегментов, входящих в зону затемнения, дает возможность исключить центральный рак легких и поставить диагноз долевой пневмонии.
1.27.
Рентгенограмма в прямой проекции (а). Смещение левого корня книзу, его расширение, небольшое понижение прозрачности среднего и нижнего поля слева. Томограмма в боковой проекции (б). В корне слева раковый узел, а дистальнее его - ретростенотическая пневмония, скрытая тенью сердца.
2. Наличие на рентгенограммах тени «прикорневого» узла, характерной для рака (рис. 1.27).
3. Наличие в просвете бронха опухоли с четкими контурами или каль-цината, или тела причудливой формы, что свидетельствует об обструктивном пневмоните, обусловленном доброкачественной опухолью, бронхолитом, экзогенным инородным телом (см. рис. 1.9, 1.11, а).
