Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Так называемый среднедолевой синдром слагается из следующих заболеваний: острой и затянувшейся пневмонии; хронической пневмонии с присущими ей абсцессами и вторичными бронхоэктазами; первичных бронхо-эктазов; постпневмонического цирроза и пневмосклероза, сопровождающихся уменьшением объема доли, расширением просветов, деформацией и сближением бронхиальных ветвей; обструктивного пневмонита как следствия бронхолитиаза; туберкулеза средней доли, рентгенологическая картина которого напоминает то хроническую пневмонию, то цирроз; обструктивного пневмонита опухолевого генеза (рис. 1.19-1.23). Только исключив все эти заболевания, можно остановиться на диагнозе междолевого плеврита.
В редких случаях возникает необходимость в дифференциальной диагностике между заболеваниями, объединенными понятием «среднедолевой синдром», и целомической кистой, а также медиастинально-абдоминальной липомой. Вопрос решается с помощью томографии, бронхографии, диагностического пневмоперитонеума. Особенно ценен последний, помогающий отличить целомическую кисту от медиастинально-абдоминальной липомы.
Контуры затемнения. О диагностическом значении характерных угловатых контуров при панцирном плеврите, линии Дамуазо при выпотном плеврите, о наличии линии, обратной Дамуазо в случаях обструктивных поражений средней и нижней долей мы уже писали выше. При острой, затянувшейся и хронической пневмонии, при обструктивном пневмоните средней доли (независимо от вызвавшей его причины), при туберкулезе, т. е. при
42
1.19.
Острая пневмония средней доли (а). Средне долевой бронх и его сегментарные ветви входят в затемнение. что дало возможность при бронхографии (б) отвергнуть диагноз междолевого плеврита.
43
1.20.
Томографическая (а) и бронхографическая (б) картины при остром абсцессе средней доли.
45
1.22.
Томограмма в прямой проекции. Бронхолит в просвете среднедолевого бронха, обусловивший пневмонит.
1.23.
Бронхограмма в боковой проекции. Видна «культя» среднедолевого бронха. Центральный рак среднедолевого бронха, подтвержденный на операции.
46
1.24.
Рентгенографическая (а) и томографическая (б) картины воспаления верхней доли правого легкого с деструкцией. В Svi туберкулезные очаги, что дало возможность поставить диагноз инфильтративно-пневмонического туберкулеза. В дальнейшем МБ+.
всех поражениях средней доли, обусловленных первичным или вторичным воспалительным процессом, контуры ее будут четкими. Следует лишь помнить, что при обструктивном пневмоните, обусловленном раком среднедолевого бронха, контуры вначале имеют выпуклый характер. Под влиянием антибактериальной терапии уменьшается отек слизистой оболочки бронха в зоне опухоли, улучшается бронхиальный дренаж, стихает воспаление в самой доле, она уменьшается в размерах, а ее контуры приобретают вогнутую форму.
Окружающая легочная ткань. Ее изучение имеет значение для идентификации туберкулеза (рис. 1.24). Однако остаточные туберкулезные изменения в легких и корнях, очаговые высыпания различного характера, свежий инфильтрат, каверны, располагающиеся в зоне поражения и вне ее, никак не исключают того, что сегментарное или долевое затемнение является следствием рака соответствующего бронха, так как частота сочетаний легочного туберкулеза и рака колеблются от 0,35 до 31 % случаев [Стру-ков А. И., Соловьева И. П., 1976; Radanov R. et al., 1972; Haupt, 1973, и др.]. А. Е. Рабухин (1976) наблюдал рак легкого одновременно с различными формами туберкулеза органов дыхания в 2,7-44,7 % случаев.
Бронхиальное дерево. За многие годы своего существования рентгено-контрастное исследование бронхиального дерева прошло разные периоды -от чрезмерного увлечения до сдержанного и даже скептического отношения, и только теперь, будучи многократно проверено и сопоставлено с «конкурирующими» методами [томография, ригидная бронхоскопия (РБС), катетеризация бронхов по Фриделю, БФС], обрело, наконец, свое законное место в диагностике заболеваний легких. Частота использования и разрешающие возможности бронхографии в комплексной диагностике зависят от четырех обстоятельств: от того, насколько совершенно выпол-
47
1.25
Бронхограмма в боковой проекции. Бронхи проходимы, однако бронхи верхней, средней долей и часть бронхов базальных сегментов резко истончены и вскоре обрываются. Центральный перибронхиальный разветвленный рак правого легкого.
няют томографию, от квалификации бронхологов; от наличия гибких управляемых кусачек, фибробройхоскопов и т. д.; от отношения врачей-диагностов к тому или другому исследованию и, наконец, от качества срочного цитологического и гистологического исследований материала биопсии. Все это, конечно, учитывается, но наиболее разработанному, излюбленному методу отдается предпочтение, и он обычно оправдывает себя.
Суммируя опыт бронхографии, применявшейся нами у больных с сегментарными и долевыми затемнениями, можно сказать, что она приносит реальную пользу при дифференциальной диагностике цирроза, инфильтра-тивного туберкулеза, затянувшейся и хронической пневмонии, обструктивного пневмонита опухолевого и неопухолевого генеза, при отличии среднедолевого синдрома от междолевого плеврита, а в некоторых случаях и для уточнения внутрилегочной или внелегочной локализации патологического процесса.
