Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Первичные гиперлипопротеинемии неизвестной этиологии
Полигенная гиперхолестеринемия. По определению, у 5 % лиц в популяции уровень холестерина ЛПНП превышает 95-й перцентиль, поэтому у них диагностируют гиперхолестеринемию (липопротеинемия типа 2а или 26). В среднем из каждых 20 один страдает гетерозиготной формой семейной гиперхолестеринемии и два — гиперлипидемией множественного типа. У остальных 17 гиперхолестеринемия бывает полигенной, обусловленной не одиночным мутантным геном, а сложным взаимодействием многочисленных генетических факторов и факторов окружающей среды.
Большинство факторов остается неизвестным. Вероятно, существуют тонкие генетические различия, касающиеся многих процессов регуляции холестеринового обмена. Например, у здоровых может существовать генетический полиморфизм белков, регулирующих скорости всасывания холестерина в кишечнике, синтеза желчных кислот и холестерина и синтеза или разрушения ЛПНП. Какие-то неблагоприятные сочетания этих несколько модифицированных белков с факторами внешней среды, такими как диета с высоким уровнем холестерина или насыщенного жира, могли бы обусловливать повышение уровня холестерина в плазме.
Клинически полигеиную гиперхолестеринемию отличают от семейной и от гиперлипидемии множественного типа путем: 1) обследования членов семьи больного (при полигенной гиперхолестеринемии гиперлипидемию обнаруживают не более чем у 10 % родственников первой степени родства, а при двух других заболеваниях — У 50 % из них) и 2) выявления сухожильных ксантом (отсутствуют при полигенной гиперхолестеринемии и гиперлипидемии множественного типа, но определяются примерно у 75 % взрослых гетерозигот с семейной гиперхолесте-ринемией).
У некоторых больных с полигенной гиперхолестеринемией снижения уровня холестерина удается добиться путем ограничения количества насыщенного жира и холестерина в диете. В других случаях требуется медикаментозное лечение. У больных последней группы иногда бывает эффективным пробукол. Можно назначить также холестирамин с никотиновой кислотой или без нее.
Спорадическая гипертриглицеридемия. Кроме некоторых форм первичной гипертриглицеридемии, иногда у лиц, у родственников которых не выявлена гиперлипидемия, определяют эндогенную гипертриглицеридемию с гиперхиломикронемией или без нее. Это состояние назвали спорадической гипертриглицеридемией. Больные представляют собой гетерогенную группу. Некоторые из них можно было бы наверняка отнести к одной из упоминавшихся групп генетических нарушений, если бы удалось определить уровень липидов у достаточно большого числа родственников. Кроме как по отсутствию родственников с гиперлипидемией, лиц со спорадической гипертриглицеридемией невозможно отличить по клиническим признакам от больных с теми формами первичной гипертриглицеридемии, которые обусловлены мутацией одиночных генов. Поскольку больные со спорадической гипертриглицеридемией могут страдать гиперхиломикронемией и панкреатитом, их следует лечить диетой и лекарственными препаратами так же, как при семейной ферме болезни.
Семейная гиперальфалипопротеинемия. Это состояние характеризуется повышенным уровнем в плазме ЛПВП, которые называют также альфа-липопротеи-
246
нами. Содержание в плазме ЛПНП, ЛПОНП и триглицеридов остается в пределах нормы. Повышение уровня ЛПВП сопровождается небольшим увеличением количества общего холестерина в плазме. Несмотря на изолированное повышение уровня холестерина ЛПВП в плазме у некоторых лиц, подвергшихся действию хлорированных углеводородных пестицидов, у больных алкоголизмом или у леченных эстрогенами, в большинстве случаев гиперальфалипопротеинемия имеет генетическую основу. В некоторых семьях она наследуется как аутосомный доминантный признак, тогда как в других можно предполагать мультифакториальную или полигенную основу заболевания. У некоторых лиц с семейной гиперальфа-липопротеинемией отчетливые клинические проявления отсутствуют.
Гиперальфалипопротеинемия ассоциируется с некоторым увеличением продолжительности жизни и явным снижением частоты инфаркта миокарда. Механизм повышения уровня ЛПВП в плазме при этом заболевании не расшифрован.
Вторичные гиперлипопротеинемии
Вторичные гиперлипопротеинемии сопровождают разнообразные клинические состояния (см. табл. 315-4). Чаще всего встречающиеся формы вторичной гиперлипопротеинемии сопровождают сахарный диабет, она развивается при злоупотреблении алкоголем и приеме пероральных контрацептивов.
Сахарный диабет. У больных сахарным диабетом выявляют три типа гипертриглицеридемии. Классическая диабетическая гиперлипемия заключается в резком повышении уровня триглицеридов в плазме при недостаточности инсулина или инсулинорезистентности на протяжении многих недель или месяцев. При дефиците и неумна в плазме прогрессивно увеличивается концентрация ЛПОНП, а в дальнейшем и хиломикронов. Уровень триглицеридов может достигать 250 г/л. В этом случае появляются эруптивные ксантомы, липемия сетчатки и гепатомегалия. Часто имеет место кетоз, но выраженный ацидоз нехарактерен. Эта форма гиперлипемии сопровождает только частичную недостаточность инсулина. Ее удается обычно купировать с помощью обезжиренной диеты и инсулина, хотя уровень триглицеридов при этом не всегда нормализуется полностью.
