Детские инфекционные болезни - Елисеев Ю.Ю.
Скачать (прямая ссылка):
С развитием процесса ВИЧ-инфекции в организме ребенка нарастает интенсивность применения антибактериальных препаратов и других лекарственных средств, поэтому увеличивается количество детей с этим видом патологии: в стадии IIIA — у каждого пятого, в стадии ШБ — у каждого третьего, в стадии IIIB — в 60%, в терминальной стадии — у всех детей.
634
Очередным органом, который поражается при ВИЧ-ин-фицировании, является печень, часто поражаемая вирусами гепатита В и С. В клинике имеют место синдромы гепатоме-галии и спленомегалии, возможны проявления цитолиза с выходом печеночных трансаминаз в кровь, однако уровень билирубина при этом практически не изменяется и желтуха, как правило, не развивается. В крови характерно наличие типичных серологических маркеров. Однако антитела к вирусам гепатита В и С у ВИЧ-инфицированных детей не определялись на ранних стадиях заболевания, хотя проводилось регулярное тестирование, первые положительные результаты получены через 2-3 года от момента инфицирования.
Однако в целом среднетяжелые и тяжелые осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта у пораженных ВИЧ в детском возрасте отмечаются редко. Поражение мочевыделительной системы у ВИЧ-инфицированных детей находит отражение, как правило, в выделении большого количества белка с мочой. Нефротический синдром является проявлением воспалительных изменений в чашечно-лоханочной системе и длится довольно долго. На поздних стадиях явления хронического пиелонефрита уступают место признакам поражения клубочкового аппарата почек.
Таблица 6
Показания к антиретровирусной терапии (АРТ) у детей
1. Наличие клинических симптомов, связанных с ВИЧ-инфекцией
2. Умеренная или выраженная степень подавления иммунитета --- умень
шение абсолютного или относительного содержания лимфоцитов Т-
хелперов
3. Детям старше 1 года с бессимптомной ВИЧ-инфекцией и нормальным
содержанием Т-хелперов АРТ может быть отложена, если риск прогрес
сирования заболевания низкий.
В этом случае необходим регулярный контроль уровня РНК ВИЧ, со
держания Т-хелперов и клинического состояния.
АРТ начинают в следующих случаях:
1) при высокой концентрации РНК ВИЧ или ее нарастании;
2) при быстром снижении абсолютного или относительного
содержания T-лимфоцитов хелперов до уровня умеренного
иммунодефицита;
3) при развитии симптомов иммунодефицита
635
Так как на данное время у исследователей не имеется убедительных клинических данных, говорящих за эффективность антиретровирусной терапии у детей до 1 года, то вопрос о ее назначении решается индивидуально в отношении каждого конкретного пациента на основании имеющихся клинических проявлений, их степени выраженности, значения лабораторных показателей и т. д.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Схемы терапии
Выбор схемы лечения зависит от многих факторов, среди которых возраст пациента, тяжесть течения заболевания и т. д. Лечение одним препаратом считается в большинстве случаев неэффективным и вызывает развитие устойчивости. Использование 2 НИОТ для комбинированной АРТ (зинову-дин и диданозин или зиновудин и зальцитабин) показано в первую очередь пациентам с умеренно выраженным уменьшением числа Т-лимфоцитов-хелперов до 0,20-0,35 на 109/л (200-350/мкл) и во всех остальных случаях, когда показана комбинированная АРТ, а возможности для применения трех антиретровирусных препаратов нет.
Высокоактивная антиретровирусная терапия.
Использование 3- или 4-компонентных схем носит название высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Внедрение в клиническую практику трехкомпонентной АРТ позволило добиться уменьшения вирусной нагрузки ниже уровня определения, а также повышения числа Т-лимфоци-тов хелперов у большинства пациентов.
Оценка эффективности высокоактивной терапии
Эффективность высокоактивной терапии оценивается по изменению клинического состояния пациента, числа Т-лим-фоцитов-хелперов и уровня вирусной нагрузки. О неэффективности высокоактивной терапии свидетельствуют появление РНК ВИЧ после его отсутствия у ранее не леченных пациентов или повышение уровня вирусной нагрузки по сравнению с наименьшим уровнем, если пациенты ранее получали АРТ. Неэффективность лечения может быть связана не только с пропуском приема лекарственных препаратов, но еще с неточным выполнением инструкции по их использованию.
636
Таблица 7
Рекомендуемые схемы высокоактивной антиретровирусной терапии
(выбирается одна строчка из колонки А и одна строчка из колонки В)
Высокоактивная Колонка А: Колонка В:
терапия выбора 1) индинавир; 1) зидовудин
