Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
располагать набором масок, ротовых и носовых воздуховодов, находящихся в постоянной готовности.
Необходимы также и другие соответствующие по размерам приспособления для обеспечения проходимости дыхательных путей (см. гл. 9). Носовые воздуховоды во время их введення нередко травмируют аденоиды и поэтому редко используются у детей. Если же носовые воздуховоды все же применяют, то их следует обильно увлажнить перед введением. Ларингеальные маски соответствующего размера также являются полезными приспособлениями, когда анестетик может вводиться с их помошью.
Столь же легко доступным должно быть оборудование для проведения эндотрахеальной интубации, даже если операция планируется без иее. Ручки ларингоскопов бывают разной величины, но нет особых причин предпочитать один тип нз них, если они обеспечивают достаточное освещение. V детей, особенно у младенцев, используют ларингоскоп с прямым клинком. Это обусловлено очень небольшими размерами ротоглотки у иих, относительно большим языком, а также неудобством манипулирования с надгортанником при помощи изогнутого клинка. Прямой клинок ларингоскопа правильно подобранного размера обеспечивает эффективное отжимание языка и улучшает обзор гортани. Слишком короткий клинок не позволяет соответствующим образом осмотреть голосовме связки. Слишком длинные клннки могут травмировать десны. Узкий клинок не предотвращает выпячивания языка через края клинка и закрывает вид на гортань. Избыточно широкий клинок ие оставляет достаточного пространства для введения эндотрахе-альиой трубки (ЭТТ). Клинок 0 по Миллеру пригоден для исследования недоношенных н новорожденных младенцев, но он может оказаться слишком маленьким для некоторых доношенных детей. В таких случаях более подходящим окажется клинок 1 по Миллеру. Детям 1—2 лет лучше проводить исследование с клинком 2 по Миллеру. Выбор того илн иного нз клинков обычно решается на месте, часто с одинаковым успехом можно применять разные из иих. Клинок Макинтоша редко используют у младенцев, но успешно применяют у детей старшего возраста.
Выбор ЭТТ соответствующего размера должен быть сделан уже к моменту поступления ребенка в операционную. У младенцев и детей младшего возраста часто используют ЭТТ без манжетки. Просачивание воздуха вокруг трубки, происходящее прн давлении 10—30 см вод.ст., обеспечивает адекватную вентиляцию и не травмирует слизистую трахен. ЭТТ с манжеткой при одинаковом с безмаижеточным наружным диаметром
286 Анестезия в педиатрии
имеют и более узкий внутренний диаметр, что повышает сопротивление в трубке н увеличивает работу дыхания. Общее правило выбора размеров ЭТТ выражено формулой:
Возраст + 16
4
Однако это правило не действует в отношении детей в возрасте менее 2—3 лет. Новорожденным чаше подходит ЭТТ 3,0, а в возрасте нескольких месяцев — 3,5. Другим способом подбора трубки правильного размера, оправдывающим себя в 85 % случаев, является трубка, равная диаметру концевой фаланги мизинца пациента 12J. Поскольку подбор правильного размера ЭТТ весьма ориентировочен, под рукой анестезиолога всегда должны быть трубки большего и меньшего размеров, чем предполагаемый. Недавно проведенные исследования былн посвящены испытанию ЭТТ с раздуваемыми манжетками у младенцев и детей младшего возраста |5]. Использовалась следующая формула для правильного подбора размера подобранной трубки:
Возраст
4 + 3 '
С ее помощью облегчался правильный выбор трубки, исключались повторные ларингоскопии, уменьшался поток газа и проникновение в воздух операционной закиси азота. Однако отсутствие отдаленных наблюдений за такими детьми не позволяет ответить на вопрос о сравнительной частоте последующего развития у ннх подсвязочных стенозов гортаин. Использование стилета для интубации трахеи определяется опытом и предпочтением самого анестезиолога [2\. Небольшая жесткость стилета и мягкость ЭТТ облегчают интубацию новорожденных. Они также могут улучшить возможности успешной интубации трахеи при необходимости бмстрого введения в наркоз у пациентов с наполнеиимм желудком. Если коней стилета ие выходит за коней ЭТТ, то нет особого рнска травмирования трахен. Фиксация ЭТТ к лицу ребенка обычно проводится с помощью тесемки или ленты. Имеется несколько вариантов подобного прикрепления, но какой бы из них ни был выбран, он должен исключать смещение ЭТТ- По поводу некоторых из ннх советуют (ие совсем в виде шутки), что эти крепления должны сохранять положение трубки и не препятствовать подниманию головы рабенка над ложем.
Фармакологические средства, необходимые во время операции, можно разделить на две основные группы: анестезирующего и неанестезирукуше го назначения. К первой группе относятся обезболивающие средства, назначаемые внутривенно, средства для вводного наркоза (например,
тиопентал натрня, пропофол), миорелаксанты, наркотики и некоторые локальные анестетики, используемые при блокаде периферических нервов. К препаратам второй группы относятся медикаменты, восстанавливающие сердечный ритм и кровяное давление при безуспешности иефар-макологических методов воздействия. Примерами могут служить атропин при брадикардии и эпинефрин при гипотензии. Эфедрин и феии-лэфрин также относятся к средствам, обладающим выраженным действием иа сосуды. В шприц следует набирать не более одной дозы препарата, предназначенного для данного пациента. Например, доза тиопентала для новорожденного несколько меньше I мл, соответственно н в шприц 1 мл следует набирать меньшее количество прапарата. Подобная тактика уменьшает вероятность передозировки у маленьких детей. Определение массы тела ребенка часто становится проблемой. Большинство новорожденных весят около 3 кг. Этот вес удваивается к 6 мес жизни и утраивается к 1 году. На протяжении каждого из последующих 4 лет ребенок прибавляет по
