Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Непосредственно перед индукцией проводят оксигенацию, направляя в лицо ребенку поток кислорода или накладывая маску (если он ее переносит).
Для внутривенной индукции в наркоз детей применяются ряд препаратов. Тнопентал натрия чаше всего используют для внутривенной индукции в связи с быстрым наступлением его действия и его непродолжительностью. У больных с нормоволемией препарат не вызывает гемодина-мическнх отклонений. Доза препарата, вызывающая потерю гяазного рефлекса и позволяющая начать ингаляционный наркоз, у детей равна 6—
7 мг/кг, что несколько выше, чем у взрослых [38, 39}. Меньшие дозы назначают иациеитам, получившим премеднкацию седативными препаратами. Метогекснтал в дозе 1—2 мг/кг также может использоваться в качестве внутривенной индукции, ио у детей он не имеет преимуществ перед тиопенталом [40].
Кетам и н в дозе 1—2 мг/кг применяют для внутривенной индукции у детей с оиреледеннм-
ми показаниями. Это дети с нарушениями со стороны сердеч ио-сосудистой системы и серьезными реактивными поражениями дыхательных путей. Кетамин как сим патомиметик немного повышает кровяное давление и частоту сердечных сокращений, способствуя бронходилатации у больных с нормоволемией. Действие препарата может сопровождаться продолжительными чрезвычайными реакциями даже у детей [41]. Одновременное назначение бензодназепииа может снизить наступление глубокой сонливости [42]. Кетамин усиливает секрецию в полости рта, что оиравдывает назначение антагонистов секреции.
Пропофол приобрел за последние несколько лет широкое распространение в педиатрии как препарат для вводного наркоза. Особенно охотно его применяют у детей (а также у взрослых), поступающих в госпиталь в день операции. Детям приходится назначать более высокие дозировки (2,5—3,0 мг/кг), чем взрослым [43]. Инъекции пропофола болезненны. Предварительное введение лидокаина нян опноидов либо инъекция пропофола в смесн с лидокаииом, а также медленная инъекция препарата способны снизить ощущение боли.
Мидазолам может применяться для внутривенной индукции, однако он не имеет никаких преимуществ перед описанными выше препаратами.
Ингаляционный способ введения в наркоз
Ингаляция анестетика остается наиболее распространенным способом индукции в педиатрии. Исходное состояние пациента диктует выбор метода введения в наркоз. Анестезиолог должен уметь маневрировать. Если ребенок уже в состоянии полудремы, может быть применен "скрытый” способ индукции. Конец дыхательного контура подносят, ие касаясь, ко рту и носу ребенка, не поднимая его с кровати. После 1—2 мни дыхания закисью азота анестезиолог ориентируется в возможности наложения маски на переносицу, ие разбудив ребенка. Если это удается, пациента переносят на операционный стол, присоединяют мониторы и продолжают введение в наркоз с помощью галотана. Если ребенок все еше сопротивляется наложению маски, то в подводимую дыхательную смесь добавляют немного галотана. Мониторм должны быть присоединены возможно быстрее. Если ребенок еще ие спит при переводе в операционную, анестезиолог должен сделать все возможное, чтобы он чувствовал себя защищенным. Следует избегать опасного вопроса типа: “Что ты хочешь сделать?”, заменив его приемлемым выбором, например: "Ты хочешь сесть или лечь?". Некоторые детн предпочитают, чтобы их держали на руках, другие хотят сидеть, а ие
292 Анестезия в педиатрии
лежать на столе. Если ребенок пугается маски, то конец дыхательного контура надо держать вблизи его лица (хотя это и приводит к загрязнению воздуха операционной анестезирующим газом). Заснувшему ребенку маску накладывают на лицо. Смачивание маски несколькими каплями вкусной пиши отбивает запах ингаляционного анестетика и облегчает ее накладывание у бодрствующего ребенка. Таким запахом может быть аромат жевательной резники или клубники. Если ребенка накануне осматривал анестезиолог, ои мог заранее познакомить его с маской, что облегчает ее накладывание на лицо. Согласно одной нз наиболее распространенных методик, маску слегка приближают к лицу и дают подышать закисью азота в течение 1—2 мнн. Затем добавляют севофл уран илн галотан, медленно увеличивая его концентрацию, но не быстрее, чем на 0,5—
1 % после каждых 3—5 вдохов вплоть до отключения сознания. Максимальные концентрации, назначаемые младенцам, должны быть ниже, чем у детей более старшего возраста, чтобы предотвратить негативные гемодинамнческие реакции, особенно при использовании галотана. Повм-шенная концентрация создает гораздо больший риск передозировки анальгетика, поэтому необходим тщательный мониторинг. После засыпания следует снизить концентрацию ингаляционного анестетика и установить внутривенный катетер. Нередко спокойный и вначале сотрудничающий ребенок после наложения маски начинает сопротивляться. В подобных случаях надо ие прекращать процесс, а увеличить содержание галотана до максимума, пока не отключится сознание. Ребенок обычно засыпает через несколько секунд. Этот способ не очень привлекателен, но целесообразен.
Сотрудничающему ребенку можно даже позволить илн предложить самому подержать маску у лниа. Прозрачные маски намного привлекательнее, чем черные и матовые, так как позволяют ребенку видеть окружающее и ие чувствовать, будто его душат.
