Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Группа 2. Пациенты этой группы требуют не только увеличения емкости мочевого пузыря, но и создания надежного механизма удержания мочи, что представляет собой очень сложную проблему чисти ь техническом хирургическом плане. Нара щивание мочевого пузыря трансплантатом из толстой, тонкой кишки или желудка, разумеется, может обеспечить адекватный резервуар. Что же касается удержания мочи у таких пациентов, то для достижения этой целн используются многочисленные варианты вмешательств (рисунки от 54-6 до 54-8).
В основном данная группа состоит из пациентов с миеломенингоцеле и экстрофией мочевого пузыря. Наш энтузиазм по отношению к операции удлинения уретры по Young-Dees с целью обеспечения удержания мочи несколько ослаб. И мы обратились к пубовагинальной петле в том варианте, который описал McGuire," применяя ее в сочетании с наращиванием мочевого пузыря. Многие исследователи считают рациональным применение у детей с мислодисплазисй искусственного мочевого сфинктера.12 Мы не использовали эту операцию при реконструкции у больных с экстрофией. Для пациентов с нейрогенным недержанием мочи и отсутствием нормальной шейки мочевого пузыря Кгорр15 описал метод реимплантации тубуляризи-рованного участка передней стенки пузыря под уротелий для обеспечения адекватного механизма удержания мочи. Мы считаем это вмешательство очень полезным, но оно трудно осуществимо на толстостенном пузыре, ранее оперированном.
Другой альтернативой, направленной на обеспечение механизма удержания мочи у пациентов с неполноценным мочевым пузырем, является принцип Митрофанова. Митрофанов сообщил в 1980 году14 о результатах применения у 16 детей перевернутого сегмента червеобразного отростка для управляемого отведения мочи, назвав эту операцию управляемой катетсризационной везикостомией и осуществляя ее в сочетании с ушиванием шейки мочевого пузыря (рис. 54-9).
Удержание мочи достигается имплантацией верхушки червеобразного отростка в пузырь через антирефлюксный подслизистый туннель. Ряд ис-
РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА 331
с?
f 1 і
Риє. 54-3. Всзикоуретерогрлмма 18-летнего пациента с мочеполовым туберкулезом демонстрирует рефлюкс и емкость мочерого пузиря, составляющую 15 мл- Пациенту была произведена правосторонняя нефроуретерзктомия.
следователей, взяв за основу принцип этого метода, стали создавать управляемую катетери-зационную стому, используя дистальный отдел мочеточника или фаллопиеву трубу.16
Эта операция первоначально использовалась у детей, имеющих адекватную емкость пузыря, но плохо функционирующие уретру или механизм удержания мочи. Затем вмешательство было модифицировано путем добавления к нему цисто-п л а стик и с наращиванием мочевого пузыря у пациентов с малой его емкостью и слабой растяжимостью. Принцип Митрофанова был положен также в основу метода создания регулируемого илеоцекального резервуара с использованием перевернутого червеобразного отростка как механизма удержания мочи.17
Принцип Митрофанова обладает рядом преимуществ перед другими видами механизмов удержания мочи. Эта операция технически проста, и отросток обеспечивает надежную управляемую стому.
Частота осложнений и повторных операций очень низкая.
Группа 3. Данная группа объединяет тех пациентов, которые вдобавок к отсутствию достаточной емкости мочевого пузыря и адекватного механизма удержания мочи имеют еще и неполноценную уретру. В этой группе пациентов, лечить которых очень сложно, чрезвычайно популярными стали методы управляемого отведения мочи. Эта идея не нова. Еще в 1908 году слепая кишка и червеобразный отросток использовались в эксперименте для суправезикального отведения мочи.1* Двумя годами позже аналогичная операция была успешно произведена уже у пациента.19 В течение последующих почти 40 лет даииое вмешательство не применялось, пока не был описан метод управляемого отведения мочи с использованием перевернутого илеоцекального сегмента.20,21 Рефлюкс при этой операции предотвращается за счет создании туннеля для мочеточника в tenia слепой кишки, а
Рис. 54-4. Сегмент правой половины толстой кишки детубуляризирован и реконструирован для наращивания мочевого пузыря с ре им плантацией мочеточника в кишечную стенку.
Рис54-S. Ііослеоперашюішая микционняя цистоуретрограмма демонстрирует хорошую емкость резервуара без рефлюкса и корошее опорожнение после спонтанного мочеиспускания.
Рас. 54-6. Внутривенная пие-т:о грамм а и микционная цисто-уретрограмма 8-петнеЙ девочки с и.шлнроыанной лшсишдней
и тотальным недержанием мочи.
Рис. S4-7. А и В, Сегмент левой половины толстой кишки детубуляризирован и реконструирован для наращивании пузыри с реимплантацией мочеточников в кишечную стенку. С» Наратинпанис мочевого пузыря из іевой половины толстой кишки в сочетании с операцией удлинения уретры по Young-Dee*.
354 РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА
Рис. 54 Н. Послеоперационная вн\трипенн>1н пиглогрнчмя и микциошии цистоуретрогрпм-чн больной, представленной к: рисунках 54-6 и 54 7.
механизм удержания мочи обеспечипгіется илеоцекальной заслонкой. Хотя ранние сообщения о методе были обнадеживающими,22 однако с течением времени после операции отмечалось ослабление механизма удержания мочи.
