Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Интерес к управляемому отведению мочи вновь типик п 1978 году после сообщения об использовании кармана (мешка, резервуара), сконструированного из сегмента подвздошной кишки.23 Инвагина-ционная заслонка подвздошной кишки, впервые описанная в 1949 году, 1 была взята на вооружение для создания как механизма удержания мочи, так и антирефлюксной защиты. С тех пор предложены многочисленные методы управляемого отведения мочи с использованием разных кишечных сегментов, изолированных либо в комбинации. Популярность управляемого отведения мочи в значительной мере увеличилась, благодаря тому, что у больного после этой операции ьозникает совер шенно иное самоощущение, поскольку он может не пользоваться никакими приспособлениями для стомы, очень затрудняющими жизнь. Этот аспект особенно важен для детей и подростков.
Принципы управляемого отведения мочи. Несмотря на техническое разнообразие методов управляемого отведения мочи, в основе всех способов лежат одни и тс же принципы. Главная цель этих операций — создание резервуара с большой емкостью, малым давлением и с адекватным анти-рефлюксным механизмом. Кроме того, необходимо сохранить функцию почек, свести к минимуму возможность развития инфекции и создать условия для того, чтобы опорожнение резервуара было как
можно более простым. Достижение этой цети значительно облегчилось с появлением и внедрением в практику очистительной периодической катетеризации (ОПК).25
При создании управляемых резервуаров четыре основных требования предъявляются к используемым для пластики мочевого пузыря кишечным сегментам: геометрическая емкость (вместительность), аккомодация, податливость (растяжимость) и сократительная способность.26
Геометрическая емкость любого сегмента кишки определяется тем. сохраняется ли он интактным или конфигурация его изменяется. Детубуляриза-ция кишечного сегмента приводит к увеличению емкости резервуара в результате превращения цилиндрической формы в сферическую структуру,27 что довольно просто объясняется формулой, определяющей объем (v) цилиндра (v = 3,14r X 1)-Создание новой конфигурации кишки путем ее детубуляризации и раскрытия («распластывания») приводит к половинному уменьшению длины и удвоению радиуса (г), в результате изначальный объем кишечного сегмента удваивается. Таким образом теоретически емкость резервуара увеличивается тем больше, чем ближе его контуры приближаются к сферическим (рис. 54 10).
Аккомодация и растяжимость резервуара определяются законом La Place. Увеличение радиуса сферического резервуара в пределах эластических способностей стенки ведет к росту мышечного напряжения стенки, поддерживающего постоянное внутрипросветное давление. Таким образом, по сравнению с небольшим резервуаром, резервуар,
РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА 355
Рис. 54-9. А. Ю-летияя леночкп с клоакальной аномалией, v ^ влагалище; Ъ — мочевой пузырь; с = толстая кишка.
B, После коррекции клоаки. Тотальное недержании мочи свяалнп с рубцовыми изменениями и ригидностью шейки моченого пузыря и уретры.
C, Принцип Митрофанова. APPENDIX — червеобразный отрпстоьч
D, Шстограмма после ушивания шейки пузыря и операции Митрофанова.
имеющий больший радиус, приспосабливается к большему объему при таком же давлении, но более высоким напряжении стенки. Более высокое напряжение стенки ведет к растяжению и относительному увеличению резервуара.
Способность кишечного трансплантата сокращаться, с одной стороны, желательна, а с дру гой создает ряд проблем при формировании резервуара. При сокращении интактного кишечника возникает высокие давление, что может вести к недержанию мочи (стомой) и мочеточниковому рефлюксу. При продольном же расщеплении кишки циркулярные мышечные волокна разрываются, чю эффективно предотвращает образование пери-
стальтических волн с повышенным давлением.'4'*' Таким образом, соответствуя основополагающим принципам подобных вмешательств, детубуляри-зация и реконструирование кишечного сегмента удовлетворяет главным требованиям, предъявляемым к управляемому отведению мочи — создание резервуара с низким давлением н большой емкостью.
Выбор хирургического метода. Сущее гиуют различные способы управляемого отведения мочи с использованием тонкой кишки,2’ 50 терминального отдела подвздошной31-34 или червеобразного отростка.1'' В основу всех этих операций положен один и тот же принцип — создание резервуара
356 РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА
Рис. 54 10. Цисгограмма 8-летнего мальчика с мнсломенипго-целе после управляемого отведения мочи с использованием де-тубулнри-знровлнного і рам ііі,інтяіа из правой половины толстой кишки.
с большой емкостью, низким давлением и без рефлюкса. У наших пациентов детского возраста мы для управляемого отведения мочи обычно используем модификацию Ішііапа-рсзервуара33 или принцип Митрофанова.17
В редких случаях применяем также операцию Camay111 и создание МАШ7-резервуара (MAINZ— mixed augmentation ileum and cecum — комбинированное наращивание мочевого пузыря из подвздошной и слепой кишки).’1 Однако в основном предпочитаем резервуар, сконструированный из детубуляризированного сегмента слепой кишки и уменьшенного в ига мст ре терминального отдела подвздошной. Этот резервуар относительно прост в техническом исполнении и дает небольшой процент послеоперационных осложнений (рис. 54-11). Мы практически полностью отказались от использования кармана Коек из-за высокой частоты осложнений после этого вмешательства54 и в основном для управляемого отведения мочи конструируем Indiana-рсзервуар.
