Урогинетальные манипуляции - Барраль Жан-Пьер
ISBN 5-89222-042-7
Скачать (прямая ссылка):
Наружный тест позволяет оценить верхнюю часть переднего маточного кармана и возможное вовле-
158 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-17 Тест срединной пупочной связки
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 159
чение в проблему матки мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишки. При ретроверсии матки пальцы не оказывают давление на дно во время тестирования. Тем не менее, давление в направлении крестца провоцирует боль (иногда достаточно интенсивную), которая подтверждает аномальное положение матки. Для того, чтобы способствовать более глубокому исследованию, работайте попеременно одной и другой рукой, сгибая ноги пациентки (обе или одну) к груди. Чем больше сгибание, тем легче доступ к глубоким структурам таза.
Круглые связки
Эти фибромышечные тяжи практически не поддаются точному пальпаторному определению, и тем не менее, их прикрепления могут оказывать негативное воздействие на ориентацию и поддержку матки. Повреждение одной из связок приводит к боковому наклону и ротации матки. При повреждении обеих матка остается прижатой спереди. Вновь подчеркнем, что не положение является патологическим, а утрата мобильности. Распространенной вторичной проблемой при ограничении круглой связки может быть неспособность матки к вертикализации вследствие давления со стороны мочевого пузыря.
Ввиду трудности пальпации круглых связок вы должны хорошо знать их локализацию и прикрепления (иллюстрация 3-18). К прикреплениям относятся:
- переднелатеральная часть матки;
- паховый канал, где волокна распределяются многонаправлено;
- лонные ости и передняя часть симфиза.
SUPERFICIAL EPIGASTRIC A. AND V.
INGUINAL CANAL
ROUND LIC.
SUPERFICIAL EXTERNAL PUDENDAL V.
BRANCHES OF ГНЕ ILIOINGUINAL N. BRANCHES OF THE GENITOFEMORAL N. EXTERNAL ORIFICE
MONS VENUS
Иллюстрация 3-18 Наружное прикрепление круглой связки
160 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Связка тестируется в положении пациентки на спине с согнутыми ногами. Положите руки на области наружных паховых каналов и осторожно растяните связки, смещая пальцы поперечно в одну и другую сторону. Оцените эластичность тканей и сравните правую и левую стороны с точки зрения возможного ограничения с одной стороны. Тест считается положительным, если вы ощущаете фиброзную ткань и если матка зафиксирована в положении передней флексии или бокового наклона с ротацией на склерозированной стороне. Приобретение навыка выполнения этого теста требует опыта.
В паховой складке круглая связка сопровождается генитальными ветвями бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов. Естественно, что фиброз связки влияет на функцию этих нервов.
Лоно-пузырные связки
Эластичность этих связок играет важную роль в нормальном скольжении органов таза при активных движениях (выталкивании) или пассивных движениях (ходьбе, дыхании, физических упражнениях). Связки соединяются с ножками мочевого пузыря, что способствует соединению шейки матки с мочевым пузырем. Таким образом, ограничения этих связок влияют на состояние матки.
Для тестирования лоно-пузырных связок надавите пальцами на заднюю часть лонного симфиза и направьте их вниз. Для этого обойдите с боков прикрепления абдоминальных мышц. Согните ноги пациентки к груди и оцените эластичность связок движением пальца за лоном (иллюстрация 3-19). Возможны различные положения; подробнее см. главу 2.
Иллюстрация 3-19 Тест лоно-пузырной связки
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 161
Широкие связки
Это перитонеальные складки, которые меняют положение в зависимости от объема мочевого пузыря и состояния матки. Они должны относительно легко поддаваться мобилизации. Их тонкие верхние и латеральные порции достижимы, но трудно дифференцируются относительно окружающих тканей. Одностороннее ограничение широкой связки создает одноименный боковой наклон матки. Билатеральное ограничение фиксирует матку в высокой ретроверсии с меньшей ретрофлексией и ретропозицией шейки, чем при маточно-крестцовом ограничении. Эти связки, как будет показано ниже, могут тестироваться в различных положениях. Мы вернемся к ним в главе 4.
ПОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ: Встаньте за пациенткой для тестирования связок на стороне, ближайшей к кушетке. Расположите пальцы кнутри от передних верхних подвздошных остей (ПВПО) и сместите их кзади и немного книзу. Сначала оставьте пальцы у подвздошной кости, чтобы можно было постепенно смещать их вглубь и медиально к матке (иллюстрация 3-20). В противном случае, пальцы вскоре окажутся на кишечнике, а не на широкой связке. Этот тест позволяет выявить глубокие микроспайки.
Иллюстрация 3-20 Тест широкой связки: положение на боку
Подвешивающая связка яичника следует латеральному краю широкой связки, удлиняется сверху и сбоку подвздошной ямки, пересекает поясничную мышцу и прикрепляется к предпоясничной фасции. Нередки ограничения этой связки. Мы полагаем, что ее прямая пальпация, как и пальпация срединной пупочной связки, затруднена, однако, ее ограничения приводят к ограничениям широкой связки. Поэтому ее ограничения ощущаются опосредовано через воздействия, оказываемые на состояние широкой связки.
