Урогинетальные манипуляции - Барраль Жан-Пьер
ISBN 5-89222-042-7
Скачать (прямая ссылка):
ЛОНО-ПУЗЫРНЫЕ И МАТОЧНО-ПУЗЫРНЫЕ СВЯЗКИ: При фиброзе этих связок шейка матки находится в антефлексии. Если они растянуты или разорваны, шейка приобретает положение ретрофлексии за счет напряжения маточно-крестцовых связок. Надавите на переднюю часть шейки кзади (иллюстрация 3-34).
При незначительном движении и затрудненном возвратном движении можно говорить о фиброзе связок. Проблема такого типа практически всегда билатеральна.
Если шейка чрезмерно мобильна и не возвращается в исходное положение, растянуты передние связки. Подобная ситуация встречается редко.
174 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-34 Тест лоно-пузырной и маточно-пузырной связки
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 175
Птозы и пролапсы
При птозе тело матки и область шейки/перешейка движутся вниз в тазовую полость и утрачивают нормальные отношения с прилежащими органами. Шейка опускается ниже поперечной плоскости, проходящей через крестцово-копчиковый сустав.
При пролапсе область шейки/перешейка движется во влагалище. Существует три степени пролапса (см. ранее). Наиболее тяжелым состоянием является сочетание птоза и пролапса.
Тесты выталкивания и задержки
Тесты, рассмотренные в данной главе, являются пассивными. Они дают информацию о растяжимости, но не о контрактильности прикреплений структур. Мы уже говорили о тестах выталкивания для шейки мочевого пузыряДригона. Протокол остается тем же и для шейки матки. При выталкивающем усилии положите пальцы в задний карман для оценки движения и сокращения структур вокруг ваших пальцев.
Купол влагалища и шейка образуют единый орган, удерживаемый сводом параметрия и маточно-крестцовыми связками. При расслаблении задней системы подвешивания шейка при абдоминальном давлении стремится кзади. При задерживающем усилии подъем шейки либо слабо выражен, либо отсутствует. Для тестирования подвешивающих структур положите пальцы в передний карман и попросите пациентку сделать задерживающее усилие.
Абдоминально-вагинальный тест
Для большей ясности мы говорим о вагинальных тестах как об изолированных. В реальности обычно они выполняются как часть бимануальных техник, что делает их законченными и точными. Для выполнения данного абдоминально-вагинального теста абдоминальная рука пальпирует дно, начиная на 3 см выше лонного симфиза, и затем смещаясь кзади-книзу. Вагинальные и абдоминальные пальцы движутся в направлении друг друга, оценивая состояние тканей (иллюстрация 3-35).
РЕКТАЛЬНЫЙ ПОДХОД
По причинам, о которых речь шла в главе 2, мы предпочитаем выполнять ректальное исследование в положении пациентки на животе со слегка разведенными ногами. Подушечка указательного пальца направлена к крестцово-копчиковому суставу и тестирует прямокишечно-маточный карман, шейку и копчик (иллюстрация 3-36). Обратите внимание на возможное наличие геморроя, который может вызывать раздражение заднего маточного ограничения.
Прямокишечно-маточный карман
Карман тестируется надавливанием на переднюю ректальную стенку на расстоянии примерно 6 см от ануса. Болезненная мобилизация может быть результатом ретроверсии матки, образования рубцовой ткани или инфекции.
Очень сильная боль может указывать на острую инфекцию, выраженный эндометриоз или опухоль. В подобной ситуации проведите осторожное лечение тканей вокруг гиперчувствительной зоны, чтобы
176 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-35 Абдоминально-вагинальный тест
ослабить контрактуры. Если боль сохраняется, направьте пациентку на дополнительное специальное исследование.
Шейка матки
Если при надавливании на переднюю ректальную стенку ощущается масса шейки, шейка находится в ретропозиции. Для тестирования надавите на нее кпереди. При фиксации маточно-крестцовых связок произойдет незначительное движение шейки вперед и возникнет боль. Фиксация только одной маточно-крестцовой связки шейка будет двигаться вперед и наклоняться в сторону поражения.
Сначала определите, где тело матки ощущается в переднем кармане. Далее исследуйте параметрий, широкие связки, маточные трубы и яичники. Ваши руки должны очень осторожно приводить ткани в скольжение относительно друг друга в вертикальном и горизонтальном направлениях. Если вы ощущаете защитную реакцию или контрактуру, определите ее природу. Будьте предельно осторожны при манипуляции яичников. При малейшем подозрении на опухоль, острую инфекцию и т.д. направьте пациентку к соответствующему специалисту.
Ректапьно-вагинальное исследование
Это исследование описано в главе 2.0но позволяет оценить толщину и консистентность тела промежности, состояние ректо-вагинальной перегородки и возможность элитроцеле. Последнее при выталкивающем или задерживающем усилии создает впечатление гранулярной структуры, создающей эф-
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 177
Иллюстрация 3-36 Ректальное исследование
фект крепитации под пальцами.
Абдоминальной рукой попробуйте поднять массу тонкого кишечника и сальника, чтобы определить, насколько легко тонкий кишечник движется от прямокишечно-маточного кармана. Этой технике можно обучить пациентку. Описанное состояние чаще наблюдается у астеничных, депрессивных и истощенных лиц.
