Урогинетальные манипуляции - Барраль Жан-Пьер
ISBN 5-89222-042-7
Скачать (прямая ссылка):
Передние
Передние ограничения матки следуют за ограничениями пузырных прикреплений вследстие воспаления или операций на мочевом пузыре или надпузырных тканях. Фиксации маточно-пузыр-ного кармана способны привести к антеверсии или антефлексии матки. Повреждение пузырно-вагинальной перегородки и фасции влечет за собой тот тип диспарейнии, о котором мы уже говорили. Реже антеверсия матки объясняется разрывом двух маточно-крестцовых связок и задненижних слоев широких связок.
Эта ситуация характеризует не истинное ограничение, поскольку положение матки легко меняется.
МАНИПУЛЯЦИИ 181
Переднее ограничение копчика снижает тонус тазового дна позиционным или рефлекторным образом:
- позиционно: копчик приближается к тазовому дну, и мышечные/апоневротические волокна расслабляются;
- рефлекторно: костно-суставное ограничение изменяет нервную стимуляцию и снижает локальный тонус. Крайне редко рефлексогенный эффект приводит к гипертонии.
Латеральные, задние
Латеральные ограничения матки являются результатом воспалительных, хирургических или акушерских повреждений широких связок или подвешивающих связок яичников. При поражении только одной широкой связки матка стремится к боковому наклону. При поражении обеих матка тянется более кзади. Ограничение одной маточно-крестцовой связки также тянет матку в боковой наклон.
Задние ограничения обычно возникают в результате разрывов маточно-крестцовых связок во время беременности и родов. При заживлении связок область шейки/перешейка оттягивается кзади, и крестец фиксируется спереди.
Нижние
Нижние ограничения возникают в результате беременности и родов или (реже) инфекции или травмы копчика. Повреждение крестцово-генитальных складок, маточно-крестцовых связок или промежности может привести к фиброзу этой группы структур, которая теряет способность к эффективной работе в качестве амортизатора и распределителя давлений. Под действием силы гравитации и давления сверху матка неизбежно смещается книзу. Гипотония и слабость тазового дна создают вероятность пролапса и смещения матки и органов таза в направлении отверстий.
Манипуляции
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказания к манипуляциям матки аналогичны тем, которые перечислены в главе 1 и 2. Мы обычно говорим о противопоказаниях к прямым, внутренним манипуляциям. На тех случаи, когда избегать необходимо внешних манипуляций или индукции, мы обратим особое внимание.
Беременность
Существует несколько надежных биохимических тестов беременности. Но даже в наше время некоторые пациентки приходят на внутренние манипуляции, не зная о том, что беременны. К ранним физическим признакам беременности относятся:
- размягчение шейки матки (по консистенции она начинает походить на язык);
- увеличение объема тела матки;
- размягчение тела матки (по консистенции походит на зрелый плод фигового дерева).
182 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Внутриматочные спирали
Внутриматочные спирали (ВМС) создают определенный риск повреждения или кровотечения слизистой матки во время прямой манипуляции. Не сомневайтесь в необходимости их удаления. Воспаление и рубцевание могут привести к ограничениям, влияющим на состояние маточных труб. ВМС способны негативно повлиять на техники мотильности, если акцент оси движения смещается на ВМС. Наш опыт показывает, что лишь в 20% случаев ВМС не влияют на мобильность и мотильность.
Эктопическая беременность
Манипуляция пациентки с эктопической беременностью (см. главу 4) может вызвать серьезное кровотечение. К нам обращались несколько женщин с жалобами на острую поясничную боль, тогда как в действительности у них была эктопическая беременность. Это состояние характеризуется очень немногими исходными симптомами, поэтому обследование требует особого внимания. «Красными флажками» служат аномальная бледность, поясничная боль с передней иррадиацией, болезненный живот, повышенная чувствительность около-маточной области, гипервентиляция, низкое кровяное давление с нитеобразном и частым пульсом и отсутствие менструации. При сочетании некоторых из указанных признаков направьте пациентку в ближайшую клинику. Эктопические беременности могут нести угрозу жизни, и нет смысла рисковать.
Опухоли и лучевая терапия
Рак шейки матки является абсолютным противопоказанием к манипуляции. Он должен определяться мазком Паппаниколау, но может также и ощущаться. Можно ощутить уплотнение, инфильтрации и неровность шейки. Уплотнения ограничены и узловаты. На перчатке возможны следы крови.
Манипуляция матки, имеющей опухоль, может вызвать кровотечение, инфицирование или даже рост и метастазирование опухоли. Если есть повод подозревать опухоль (например, описанные изменения шейки, кровотечения вне менструального цикла, зловонные выделения, локализованная боль, необъяснимая лихорадка и необъяснимая потеря веса), немедленно направьте пациентку к специалисту.
Будьте крайне осторожны, если пациентка перенесла лучевую терапию таза. Ткани становятся раздраженными и хрупкими. Прямые манипуляции создают риск кровотечения и повреждения тканей.