Динамическая психиатрия - Гюнтер А.
Скачать (прямая ссылка):
Постоянная конфронта ия с больными компонентами Я, воспринимаемая больным в дружеском, но ориентированном на реальность поведении персонала, расшатывает патологические компоненты его личности, которые могут постепенно начать переживаться как чуждые Я и становиться проблемой, которая затем может прорабатываться психотерапевтически.
Терапевт затем, сначала неформально, часто преимущественно невербально коммуницирует с пациентом
о его страхах, агрессиях и трудностях, которые он переживает в повседневной жизни в клинике и при взаимодействии с аспектами реальности ситуации. Лишь постепенно из этих неформальный контактах разовьется более формализованная психотерапия.
Я хотел бы проиллюстрировать это на следующем примере:
В клинику Menninger поступил пациент 35 лет в сопровождении своей 70-летней матери, которая обращалась с ним буквально как с 5-летним ребенком. Она, например, говорила; “Но, мальчик, даме полагается открывать дверь, нести ее сумку, надо приветствовать взрослых поклоном” и т. д. Все детство пациента “водили за ручку” враждебная мать и “успешный” брат, бежавший в обсессивную политическую
деятельность и добившийся высокого государственного поста.
Во время первой беседы Джон выглядел большим славным ребенком, который был погружен в фантазии идей величия и время от времени впадал в состояния, которые в школьной психиатрии были бы обозначены как параноидное возбуждение и в которых проявлялся беспомощный протест против постоянно преследующей матери.
В начале лечения у меня было ощущение, что я не нахожу у па иента буквально ни кусочка здорового Я, с которым бы я мог работать и вступить в союз. Наконе ц, во время неформальной прогулки я нашел к больному мостик. Он охотно и хорошо играл в настольный теннис. Я включился, играл с ним, брал у него уроки и, исходя из этого, смог выстроить для па иента средовую и психотерапевтическую программу, которая помогла ему постепенно расширить и отграничить область своего опыта и артикуля ию потребностей, вплоть до вербальной психотерапии.
Программа терапии средой, о которой здесь говорится, имеет задачу дать па иенту в ряде дифференцированных ситуаций адекватные актуальной проблематике возможности открытия и развития конструктивных компонентов и функций Я-В особенности важно в этой связи, чтобы пациент имел возможность прорабатывать и вербализовать опыт, приобретаемый в средовой терапевтической работе в рамках последовательного психотерапевтического контакта с терапевтом. Благодаря вниманию, которое терапевт уделяет всякому опыту па иента и участию, которым сопровождаются его действия здоровые компоненты Я па иента получают дополнительное подкрепление и тем самым все больше оказываются способными противостоять больным компонентам Я. Это противостояние патологическим компонентам Я остается постоянной елью всей терапевтической работы.
Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые служат или конфронта ии больного или дают ему преходящую идентифика ию с конструктивными факторами в рамках терапии средой, является в елом лишь непременной предпосылкой для аналитически-психотерапевтического освещения и проработки ставших бессознательными конфликтов па иента.
Терапевт старается при этом дать па иенту в средовой терапевтической работе ту точную меру отреагирующей защиты, которая нужна ему для поддержания грани своего Я, с другой стороны, дать точно ту меру аналитических интерпрета ий, которую он может переработать с помощью своих вновь развитых или вновь открытых конструктивных сил Я.
Это означает, что диагноз, так сказать, постоянно должен ставиться заново, и что диагностический про есс должен синхронно сопровождать терапевтическое развитие, также как средовая терапевтическая работа должна соответствовать достигнутому состоянию восполняющего развития Я па иента. Постоянная синхрониза ия различных уровней терапевтического про есса есть задача психиатра, координирующего средовую терапевтическую программу па иента. Она облегчается постоянными контрольными занятиями всей бригады, на которых интегрируются все наблюдения, сделанные различными членами в контакте с па иентом. Эти контрольные занятия служат также постоянному осознанию проявлений переноса всех участников, которые по имеющемуся опыту являются важным ключом к психодинамике па иента и ее изменения в ходе терапевтического про есса.
В особенности важным аспектом средовой терапевтической программы является работа со иального работника с родственниками больных (case-work). Этот процесс начинается в первичном обследовании па иента и сопровождает весь ход терапии, даже если родственники живут в удаленном месте.
Мой клинический опыт уже на протяжении свыше 25 лет дал мне серьезный урок — если в ходе лечения не удавалось добиться определенной степени сотрудничества родственников или группы друзей па иента, успех терапии в значительной степени находился под угрозой, или нарушался родными и друзьями, когда благодаря улучшению состояния па иента нарушалось патологическое равновесие в семейной или группе знакомых, когда другие члены группы вынуждены были брать на себя роль носителей болезни (см. гл. 2).
