Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
Показания к консультации других специалистов
При необходимости показаны консультации следующих специалистов:
• невролога (парезы черепных нервов, периферическая полинейропатия);
• кардиолога (синдром поражения миокарда);
• реаниматолога (дыхательные нарушения, полиорганная недостаточность);
• оториноларинголога (дифтерия гортани, дифтерийный круп).
Пример формулировки диагноза
А36. Дифтерия ротоглотки, токсическая, степень II, тяжёлое течение (поражение миокарда, полинейропатия). Осложнения: ДН, пневмония.
Показания к госпитализации
Все больные с подозрением на дифтерию подлежат госпитализации и изоляция.
ГЛАВА 17
РАЗДЕЛ IV
484
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
ЛЕЧЕНИЕ Режим и диета
В остром периоде болезни и в более поздние сроки при наличии признак:; поражения сердца и нервной системы показан постельный режим. В зависимое?:*': от состояния больного используют стол № 10, зондовое или парентеральное питание.
Медикаментозная терапия
Основное средство лечения — ПДС. которая нейтрализует дифтерийный токен:-:, циркулирующий в крови (поэтому она эффективна только в ранние сроки болезни — в первые 2 сут). После 3-х суток болезни введение ПДС малоэффективно, а а ряде случаев даже вредно. При лёгком течении заболевания (локализованная, распространённая форма) сыворотку вводят только при отрицательных результатах кожной пробы. Если результат положительный, от введения сыворотки следует воздержаться. При среднетяжёлой и тяжёлой форме дифтерии ротоглотки, а также при дифтерии дыхательных путей сыворотку вводят обязательно, хотя при дифтерии дыхательных путей эффект менее явный. При положительной кожной просе сыворотку вводят в условиях отделения реанимации после предварительного введения глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов. Доза сыворотки и пута введения зависят от тяжести течения болезни (табл. 17-37). Сыворотку вводят однократно внутримышечно и внутривенно. При комбинированных формах доз;, увеличивают на 20-30 тыс. ME.
Таблица 17-37. Доза сыворотки при различных формах дифтерии
Форма дифтерии Доза сыворотки, тыс. ME
Локализованная дифтерия ротоглотки, носа, глаза, кожи, половых органов 10-20
Распространённая дифтерия ротоглотки 20-30
Субтоксическая дифтерия ротоглотки 30-40
Токсическая дифтерия 1 степени 30-50
Токсическая дифтерия 11 степени 50-60
Токсическая дифтерия III степени, гипертоксическая дифтерия 60-80
Локализованная дифтерия органов дыхания 10-20
Распространённая нисходящая дифтерия органов дыхания 20-30
Повторное введение сыворотки и повышение дозы приводит к учащению и утяжелению поражения сердца и нервной системы, а также к сывороточной болезни. Чрезвычайно отрицательно сказывается на состоянии больных введение массивных доз сыворотки (1 млн ME и более), так как при этом в организм попадает огромное количество чужеродного белка, который блокирует почки, провоцирует развитие РДС и ИТШ, ДВС-синдрома.
При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных путей для скорейшего подавления возбудителя назначают антибиотики: пеницил-лины, цефалоспорины, препараты тетрациклинового ряда, макролиды, комбинированные препараты (ампиокс*) — в средних терапевтических дозах в течение
5-8 сут. Проводят дезинтоксикационную терапию. В тяжёлых случаях показан плазмаферез. Кратковременное применение глюкокортикоидов целесообразно
БАКТЕРИОЗЫ 485
только по экстренным показаниям (ИТШ, стеноз гортани), так как у больных тяжёлыми формами болезни выражена иммуносупрессия и существует высокая вероятность развития бактериальных осложнений.
При дифтерии дыхательных путей показаны тепловые и отвлекающие процедуры, ингаляция, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, оксигенотерапия. При прогрессировании стеноза — интубация трахеи или трахеотомия. При нисходящем крупе оперативное лечение малоэффективно, его необходимо дополнять санационной бронхоскопией для удаления плёнок.
При миокардите необходим полный покой. Применяют триметазидин, мель-доний, пентоксифиллин. При полинейропатии назначают постельный режим, полноценное питание, при дыхательных расстройствах — ИВЛ, профилактика вторичной инфекции.
При лечении тяжёлой дифтерии необходимо решить следующие задачи:
• доза и способ введения ПДС;
• лечение гиповолемии и ДВС-синдрома;
• антимедиаторное воздействие;
• нормализация метаболизма;
• устранение различных видов гипоксии (ИВЛ);
• дезинтоксикационная терапия;
• обеспечение энерготрат (полноценное питание);
• рациональная антимикробная терапия;
• иммунокорригирующая терапия.
Прогноз
Прогноз при раннем введении ПДС благоприятный. Летальный исход чаще возникает при поздней госпитализации и у лиц с отягощённым преморбидным фоном (алкоголизм, иммунопатии).
