Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
ГЛАВА 17
482
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
на тяжесть течения. Развитие ОПН при дифтерии определяется только вторичными факторами воздействия:
• развитием выраженного ДВС-синдрома и гиповолемии на 5-20-е сут болезни;
• развитием полиорганной (септической) недостаточности после 40-х суто:-::
• ятрогенними причинами (передозировка ПДС, назначение аминоглик¦:.?*-дов).
При развитии ОПН у больных наблюдают олигоанурию, повышение урсьз* мочевины, в меньшей степени креатинина и калия в плазме крови. Большее пс ношение уровня мочевины по сравнению с уровнем креатинина связано с высс:-::# активностью катаболических процессов. При повышении концентрации калия і плазме возможны асистолия и летальный исход.
Осложнения
Все вышеперечисленные синдромы связаны с действием токсина, местнел процессом. Они определяют тяжесть, течение и исход болезни, поэтому pacc.vir-триваются как характерные проявления, а не осложнения. При тяжёлой дифтег.чж возможны осложнения неспецифического характера, которые могут превалировать в клинической картине и даже быть непосредственной причиной летальк:г: исхода.
Синдром неспецифических инфекционных осложнений
Выраженность данного синдрома зависит от тяжести течения дифтерии и псгї-жения иммунной системы. Синдром неспецифических инфекционных осложнений может возникнуть как в первую неделю заболевания, так и в более отдалённьн сроки (после 30-го дня болезни). Чаще всего регистрируют пневмонию, бронха инфекцию мочевыводящих путей; возможно развитие абсцесса миндалин, пег-г-тонзиллярного абсцесса.
Данные осложнения значительно чаще наблюдают у лиц, злоупотребляюса. алкоголем. Их возникновению способствуют неадекватная санация трахеобронхиального дерева при длительной ИВЛ. аспирация секрета ротовой полости желудочного содержимого в дыхательные пути и катетеризация мочевого пузь:: я центральных вен. Развитие сепсиса возможно даже в поздние сроки заболевания
Ятрогенные осложнения
Возможны следующие виды ятрогенных осложнений.
• Осложнения, связанные с развитием сывороточной болезни вследствие введения ПДС: экзантема, миокардит, полиартрит, «обострение» ДВС-синдромн поражение почек, ДН; возможен анафилактический шок.
• Осложнения, обусловленные длительным назначением глюкокортикоил:;. что приводит к угнетению иммунитета, гипокалиемии (с развитием мышечной слабости, экстрасистолии, вялой перистальтики кишечника, со вздутие* живота), эрозивному гастриту, трофическим нарушениям.
• Поражение почек вследствие приёма аминогликозидов.
Летальность и причины смерти
При тяжёлых формах дифтерии летальность составляет 10-70%. Основное причины смерти — поражение сердца, паралич дыхательной мускулатуры, асфи:- -сия при дифтерии дыхательных путей, ИТШ, а также вторичные бактериальные осложнения.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз дифтерии, независимо от локализации процесса, устанавливают не основании наличия на слизистых оболочках или коже фибринозной плёнки, обладающей характерными свойствами. При распространённой и токсически:/, формах большое диагностическое значение имеет распространение налётов ке
БАКТЕРИОЗЫ 483
пределы миндалин, отёк миндалин, а при токсических формах — отёк мягких тканей шеи.
Для подтверждения диагноза важны данные микробиологического исследования мазков с поражённой поверхности (слизистая оболочка миндалин, носа и др.). После выделения культуры возбудителя определяют её токсигенные и биологические свойства.
Дифференциальная диагностика
Локализованную дифтерию ротоглотки дифференцируют от всех болезней, протекающих с синдромом острого тонзиллита.
В практике наиболее трудна дифференциальная диагностика между лакунарной ангиной и локализованной дифтерией ротоглотки.
Основные дифференциально-диагностические критерии:
• для лакунарной ангины характерно острое развитие синдрома интоксикации, при локализованной дифтерии ротоглотки интоксикация выражена слабо:
• при лакунарной ангине выявляют более выраженную реакцию тонзиллярных лимфатических узлов;
• фибринозный налёт на миндалинах значительно чаще встречается при дифтерии;
• при ангине боль в горле более интенсивна, особенно при глотании;
• при ангине слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, при локализованной дифтерии ротоглотки тусклая, с сероватым или синюшным оттенком;
• длительно сохраняющиеся (3-8 сут) налёты после нормализации самочувствия и температуры тела характерны для локализованной дифтерии ротоглотки.
Помимо стрептококковой и стафилококковой ангины, следует иметь в виду инфекционный мононуклеоз, язвенно-некротическую ангину Симановского-Плаута-Венсана, ангинозно-бубонную туляремию, сифилитическую ангину, грибковые поражения ротоглотки.
При токсической дифтерии дифференциальную диагностику проводят с пара-тонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, флегмоной дна полости рта флегмона Людвига), химическими ожогами, некротической ангиной при аграну-тэцитозе и остром лейкозе.
Дифтерию дыхательных путей дифференцируют от крупа при ОРВИ: характерны катаральные явления, отсутствие афонии. У взрослых часто ошибочно диагностируют бронхит, пневмонию, астматическое состояние, инородное тело в гортани. Важна своевременная ларингоскопия.
