Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация невролога — для уточнения характера поражение ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях.
Консультация нейрохирурга - при необходимости дифференциальной диагностики с объёмными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.).
Консультация офтальмолога — при подозрении на поражение органа зрения или объёмные образования в ЦНС (осмотр глазного дна).
Консультация отоневролога - при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит).
БАКТЕРИОЗЫ 473
Консультация кардиолога — при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжёлого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит).
Консультация реаниматолога — при признаках нарушения жизненно важных функций, при необходимости катетеризации центральной вены.
ПРИМЕР КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
А39.0. Менингококковая инфекция, менингит (выделена культура менингококка серогруппы А из СМЖ). Сопутствующее заболевание — ИБС. Осложнения: ОНГМ.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Клинические — подозрение на генерализованную форму менингококковой инфекции.
Эпидемиологические: менингококковый назофарингит (подтверждённый бактериологически или обнаруженный в очаге инфекции).
РЕЖИМ И ДИЕТА
При генерализованной форме менингококковой инфекции режим вначале строгий постельный, в дальнейшем — постельный и палатный. Специальной диеты не требуется. При коме, проведении ИВЛ — зондовое и/или парентеральное питание.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение менингококковой инфекции зависит от клинической формы болезни. При назофарингите терапия симптоматическая. Если диагноз подтверждён бактериологически, применяют бензилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины I—II поколения, хлорамфеникол, пефлоксацин в средних терапевтических дозах в течение 3 сут. Не следует использовать ко-тримоксазол, аминогликозиды, к которым большинство ныне существующих штаммов менингококка устойчивы.
Больные или лица с предположительным диагнозом генерализованной формой менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения инфекционных стационаров.
Препаратом выбора для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остаётся бензилпенициллин, к которому чувствительны почти все штаммы менингококка, встречающиеся на территории РФ. Пенициллин назначают в суточной дозе 200-300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы вводят с интервалом 4 ч. При внутривенном введении суточную дозу повышают до 300-400 тыс. ЕД/кг. При позднем поступлении, менингоэнцефалите целесообразно повысить дозу до 400-500 тыс. ЕД/кг.
Высокоэффективен цефтриаксон, обладающий выраженной антимикробной активностью и удовлетворительным пассажем через ГЭБ. Взрослым его назначают в дозе 4 г однократно, детям — 100 мг/кг, но не более 4 г/сут. Эффективен также иефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12 г/сут).
Применяют также хлорамфеникол в дозе 80-100 мг/кг в сутки в 2-3 приёма, эторхинолоны III поколения. Антибиотики проникают в субарахноидальное пространство только при наличии воспалительного процесса, поэтому в период течения возможны ситуации, когда концентрация этих препаратов может снижаться ниже терапевтической и бактерицидного эффекта достичь не удаётся. В этом плане пенициллин имеет преимущество в связи с очень низкой токсичностью, отсутствием нефротоксического и гепатотоксического действия, дозу можно ••зеличивать до 500 тыс. ЕД/кг и более.
Длительность антимикробной терапии зависит от сроков санации СМЖ и составляет от 5 до 10 сут. Установлено, что при снижении цитоза ниже 100 в 1 мкл
ГЛАВА 17
РАЗДЕЛ IV
474
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
(а у детей в возрасте до года — ниже 50 в 1 мкл) и количестве нейтрофилов мен— 30% при менингококковом менингите СМЖ стерильна.
Дезинтоксикационную терапию неосложнённых генерализованных фору болезни проводят по общим правилам. В патогенетической терапии важное мест: занимают анальгетики и седативные препараты.
При менингококковом менингите главное направление патогенетической терапии — дегидратация, цель которой — уменьшить отёк мозга и внутричерепну:-: гипертензию путём мобилизации жидкости из субарахноидального пространстЕ; и вещества мозга. Наиболее эффективен фуросемид в суточной дозе 20-40 мг, максимально — 80 мг, детям — до 6 мг/кг. Интенсивную дегидратацию в режиме нор-моволемии проводят в первые 5-7 сут, затем используют более слабые диуретик;'., в частности ацетазоламнд. Потери жидкости восполняют введением полиионнь:.’ растворов.
При развитии ИТШ на ранних этапах основными направлениями медикаментозной терапии становятся:
• дезинтоксикация (режим форсированного диуреза — до 6 л жидкости в сутки, детям — до 100 мл/кг). Применяют криоплазму, 5-10% раствор альбумина, декстран, полиионные растворы, глюкозо-калиевую смесь Одновременно вводят фуросемид под контролем уровня гематокрита и ЦВД. Оптимален режим умеренной гемодилюции (гематокрит приблизительна: составляет 35%):
