Мануальная терапия внутренних органов - Набойченко В.H.
ISBN 966-326-107-2
Скачать (прямая ссылка):
60
ной железы или яичников. Локальные выпячивания передней брюшной стенки наблюдаются при грыжах, чаще всего образующихся вдоль белой линии живота, в области пупочного кольца, паховых областях и на месте послеоперационных рубцов.
Равномерно втянутый (ладьевидный) живот за счет спастического сокращения мышц передней брюшной стенки является характерным признаком острого разлитого перитонита, хотя может наблюдаться также при столбняке, менингите, свинцовой колике. Кроме того, равномерное западание живота наблюдается при резком истощении или обезвоживании организма. У астеников, страдающих гастроптозом, происходит западание живота в эпигастральной области с отвисанием и выпячиванием его нижнего отдела. Выраженное втяжение пупка может быть вызвано развитием в нем метастаза раковой опухоли.
Использование бокового освещения позволяет в некоторых случаях при осмотре живота в положении лежа выявить перистальтические волны в виде периодически приподнимающих переднюю брюшную стенку и медленно передвигающихся возвышений. Они свидетельствуют о наличии препятствия для продвижения пищевых масс по пищеварительному тракту Перистальтические волны в левом подреберье, перемещающиеся вправо и вниз, наблюдаются при стенозе привратника рубцового или ракового происхождения, а в пупочной области или по ходу толстой кишки - при механической непроходимости кишечника (опухоль, заворот, спаечный процесс).
Подкожная венозная сеть в области живота в норме не видна. Появление просвечивающегося через кожу расширенного, иногда отчетливо выступающего венозного рисунка чаще всего свидетельствует о затрудненном оттоке крови из воротной вены (портальная гипертензия) и развитии обходных анастомозов (коллатералей) ее с системами верхней и нижней полых вен. Причинами портальной ги-пертензии могут быть цирроз печени, тромбоз или сдавление извне воротной вены, а также тромбоз печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену (болезнь Бадда - Киари). В ранней стадии портальной гипертензии венозный рисунок вначале появляется в боковых отделах живота, в последующем - и на передней его поверхности. Расширение вен живота выше пупка указывает на наличие анастомозов с верхней полой веной, а появление венозной сети ниже пупка -о развитии коллатералей с системой нижней полой вены. Выраженный венозный застой в воротной вене иногда приводит к появлению радиально расходящихся от пупка расширенных и причудливо извитых подкожных вен, что вызвано восстановлением проходимости об-литерированной в норме пупочной вены. Такой венозный рисунок получил название caput medusae в виду образного сравнения его с головой Медузы Горгоны - персонажа древнегреческого мифа, у которой на голове вместо волос было множество змей.
61
Расширение подкожных вен живота (обычно в боковых его отделах) может наблюдаться также при тромбозе нижней половой вены и развитии коллатералей с системой верхней половой вены. Чтобы отличить коллатеральный кровоток из воротной вены в нижнюю полую вену от анастомозов между системами нижней и верхней полых вен, необходимо поступить следующим образом. Выбрать на уровне пупочной линии участок вены, расположенный продольно и не имеющий боковых протоков. Положить поперек него два сложенных вместе пальца правой руки (ладонной поверхностью). Затем, раздвигая пальцы и одновременно надавливая на вену, вытеснить кровь из ее участка, расположенного под пальцами, после чего поднять вышележащий палец. Если спавшийся участок вены при этом наполняется кровью и набухает, значит, ток крови направлен сверху вниз, т. е. из воротной вены в нижнюю полую вену. В том случае, если вена остается в спавшемся состоянии, это свидетельствует о коллатеральном кровотоке в направлении снизу вверх - из нижней полой вены в верхнюю полую вену. Кроме того, следует учитывать, что в отличие от портальной гипертензии, при тромбозе нижней полой вены не бывает асцита, но наблюдается венозный застой в нижних конечностях, проявляющийся их отечностью, цианозом и расширением подкожных вен.
У некоторых больных в верхней части живота можно выявить своеобразный поясок из множества расширенных мельчайших кожных вен длиной 2-3 см, идущих в виде частокола вдоль обеих реберных дуг и перпендикулярно им (пояс Стокса). Диагностическое значение этого феномена неизвестно. При наличии на коже живота послеоперационных рубцов их локализация и форма дают ориентировочное представление о характере перенесенного оперативного вмешательства и возможных его осложнениях, в частности спаечного процесса. Выявление в том или ином отделе живота участка гиперпигментации, связанного с применением грелки, свидетельствует о наличии у больного длительно существующего болевого синдрома.
Поверхностная пальпация живота
Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной пальпации), с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, выявляют болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца.
Исследования проводят в положении больного лежа на спине с опущенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье - невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-«левша» садится слева от больного) При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза
