Избранные лекции по детским инфекционным заболеваниям - Кельцев В.А.
ISBN 5-98556-003-1
Скачать (прямая ссылка):
При токсикозе с эксикозом ведущими являются обменные нарушения, связанные с обезвоживанием организма и потерей электролитов. Клинические проявления токсикоза с эксикозом характеризуются последовательной сменой ряда патологических симптомов. Первоначально превалируют нарушения функции желудочно-кишечного тракта (рвота, диарейныйсиндром), затем по мере увеличения дефицита воды и электролитов на первый план выступают симптомы обезвоживания и поражения ЦНС. Если эксикоз нарастает, то появляются признаки недостаточности кровообращения, развивается тканевая гипоксия и метаболический ацидоз, что усугубляет неврологические расстройства (кома, судороги и др.). В тяжелых случаях развивается надпочечниковая и почечная недостаточность, отмечаются нарушения гомеостаза и реологических свойств крови (ДВС-синдром), явления гиповолемического, эндоток-синового, вплоть до инфекционно-токсического шока (ИТШ).
В зависимости от преимущественной потери воды ИЛИ элект ролитов различают три типа обезвоживания: изо, гипо, и п! пертонический типы. Клинические проявления обезвоживания зависят не только от его типа, но и степени эксикоза. В кли®1
— тЮТерЯ
ке различают три степени дегидратации: 1-я степень массы тела за счет обезвоживания не более 5%, 2-я степень около 6-10% и 3-я степень - более 10%. оЧ.
Изотонический тип обезвоживания (вне- и внутри*0 ^ ное обезвоживание с равномерной потерей воды и злектр
188
стречается наиболее часто в начальном периоде кишеч-хов) В^феКциЙ, не имеет четких клинических проявлений и со-^'^зует 1 -й, реже 2-й степени обезвоживания. Первона-оТ«еТ и наличии жидкого стула и рвоты вода и соли теря-
тТЬ&
в физиологических пропорциях, и это состояние компен-
*°ТСЯ гг я если дефицит жидкости не превышает 8-10% от мае-СИрУе ’ *
Jгеля ребенка.
Гипертонический (водно-дефицитный) характер обезвожи-нИЯ развивается при преимущественной потере воды. Пер-начально патологические нарушения при нем проявляются Повышением осмотической концентрации внеклеточной жид-ости (в том числе и крови), главным образом, за счет гипер-нзтриемии, что приводит к переходу жидкости из клетки во внеклеточное пространство (для выравнивания осмотического давления) и развитию внутриклеточной дегидратации. При потере воды (без электролитов) свыше 5% от массы тела начинают преобладать неврологические расстройства (повышение мышечного тонуса, судороги, артериальная гипертония и др.). Характерным для гипернатриемии является гипертермический синдром. Неврологические расстройства могут быть обусловлены как уменьшением объема внутриклеточной жидкости в ЦНС, так и ее перераспределением между водными секторами. Гипертонический тип эксикоза начинается остро и сразу обращает на себя внимание окружающих, протекает бурно. Наиболее характерными симптомами являются: гипертермия, жажда, беспокойство, нередко возбуждение, нарушение сна. Сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечается гиперестезия кожи. Тахикардия, тоны сердца ясные, громкие, пульс Частый, наполнение и напряжение его удовлетворительны, АД НоРмальное или повышено. Кожные покровы обычной окрас -' Теплые или горячие на ощупь, слизистая оболочка полости Розовая. Внешние признаки обезвоживания (сухость кож-покровов и слизистых оболочек) выражены и соответству-^сгепени эксикоза. При этом виде обезвоживания большой ичок не бывает запавшим, чаще сглажен за счет увеличе-я Массы ликвора.
189
При увеличении осмотической концентрации ли ЯВЛЯЮТСЯ судороги, которые НОСЯТ КЛОНИКО-ТОНИЧеск тер и сопровождаются высокой температурой тела Отм*^ ся ригидность затылочных мышц, но симптомы Ке ^ Брудзинского отрицательные. Р1{иг& ((
Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) де тация развивается постепенно. В клинической симптом * доминирует рвота, которая носит упорный характер Пр^^ растании степени обезвоживания и потере солей (главным ^ разом калия) рвота становится неукротимой, не связанно”0 приемом пищи или питья, содержит примесь желчи иногдС крови (типа кофейной гущи). Потери солей, в первую очередь калия, сопровождаются снижением осмолярности плазмы и крови и переходом воды и натрия из сосудистого русла в клетки - развивается внутриклеточная гипергидратация и гипер-натриемия. При этом виде обезвоживания быстро развиваются декомпенсация кровообращения и снижения ОЦК, а внешние признаки эксикоза могут отсутствовать (кожные покровы умеренной влажности или пастозны, кожная складка напоминает остывший воск, на которой остаются пальцевые вдавлення). Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) сопровождается повышением показателей гематокрита, что удлиняет время кровообращения и приводит к падению АД, ухудшению реологических свойств крови, развитию тканевой гипоксии и выраженных микроциркуляторных расстройств, ги-покалиемии, метаболического ацидоза и др.
При гипотонической дегидратации дети вялые, заторможены адинамичны. В тяжелых случаях развивается сопор, а за тем кома. Жажда отсутствует. Температура тела снижается от субфебрильных цифр до гипотермии. Сухожильные рефлеК сы снижены или отсутствуют. Отмечаются тахикардия, хость сердечных тонов. АД нормальное или снижено. Микр0 циркуляторные нарушения проявляются бледностью ко ^ покровов, цианозом, сероватым или землистым цветом ^ нередко мраморным оттенком, конечности - Х0Л0ДНЬ^С1[-ощупь. Развивается парез кишечника. При нарастании^ ^
