Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Недавно выделенные лейкозные/лимфомные синдромы. Острый Т-к л е-точный лейко з/л и м ф о м а. Острый Т-клеточный лейкоз/лимфома — синдром, выделенный относительно недавно, вызывается единственным в своем роде Т-клеточно-тропным ретровирусом человека (HTLV I). Впервые синдром был выявлен у жителей юго-западных регионов Японии, эндемичных по нему, а затем и среди населения островов Карибского моря и юго-восточных регионов США. Для заболевшего характерно появление в периферической крови клеток с полиморфным миогодольчатым ядром (в 65% случаев). Отмечаются генерализованная лимфа-денопатия, гепатоспленомегалия, патология кожи, гиперкальциемия, а в связи с секрецией остеокластактивирующего фактора в костях формируются очаги остеолиза. Заболевание представляет собой неоплазию посттимических Т-клеток, обладающих хелпериым фенотипом Т4 Т8—, но функционально in vitro они ведут себя как супрессоры. Болезиь быстро прогрессирует, и, несмотря на то что при применении тех же программ комбинированной химиотерапии, что и при диффузных крупноклеточных лнмфомах, можио добиться ремиссии, продолжительность их невелика, а кроме того, опыт этого лечения ограничен несколькими больными. Болезиь следует рассматривать как самостоятельную форму и в соответствии с «Рабочей формулировкой» отиести ее к категории лимфом с высокой степенью злокачественности. Вероятно, в прошлом редкие случаи этого заболевания расце-
39
нивались как диффузные крупноклеточные иммунобластные лимфомы с высокой степенью злокачественности.
Гистиоцнтарный медуллярный ретикулез. Этот вид ретику-леза, называемый также злокачественным гистиоцитозом, относится к редким, быстро прогрессирующим заболеваниям, для которых характерны внезапное начало, лихорадочное состояние, нарастающая паицитопения, спленомегалия и умеренная лимфаденопатия. Малигнизации подвергаются истинные гистиоциты рети-кулоэндотелиальной системы. Малигнизированные клетки обладают фагоцитарной активностью по отношению к эритроцитам, что усугубляет панцитопению. В единичных случаях наступления длительной ремиссии добивались с помощью больших доз алкилирующего препарата циклофосфамида.
Аигиоиммунобластная лимфаденопатия с диспроте-и н е м и е й. Этому лимфомоподобному системному заболеванию свойственны острое начало, генерализованная лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, а также выраженная конституциональная симптоматика, в том числе лихорадочное состояние, обильное потоотделение, похудание. Возможно пояаление кожного зуда и сыпи. Все эти клинические прояалення очень напоминают симптоматику болезни Ходжкина в поздней стадии. Заболевают взрослые в возрасте 28—92 лет (средний возраст заболевших 62 года). В половине случаев основным симптомам заболевания за несколько недель или месяцев предшествует появление генерализованной зудящей макулопапулезной сыпи. У некоторых больных начало болезни связывается с приемом лекарственных препаратов, в том числе пенициллина и других антибиотиков, фенитоина, сульфаниламидов, галотана, метилдофа и ацетилсалициловой кислоты. Гистологически процесс расценивается не как злокачественное неопластическое заболевание, а скорее как крайняя форма реакции гиперчувствительности (гипериммуниая реакция). Некоторые специалисты рассматривают этот вид лимфаденопатии как клинический образец реакции «трансплантат против хозяина». Отмечаются пролиферация В-клеток и выраженный дефицит Т-клеток. При лабораторных исследованиях выявляют анемию, которая у 'Д больных имеет характер гемолитической с положительной пробой Кумбса. В большей части обнаруживают поликлональную гипергаммаглобулинемию, возможны также лейкоцитоз и эозинофилия.
В биоптатах лимфатических узлов появляются характерные признаки в виде нарушения архитектоники или ее полного стирания за счет полиморфно-клеточной пролиферации с преобладанием иммунобластов, лимфоцитов и плазматических клеток. Кроме того, можно видеть пролиферацию сосудов и накопление большого количества эозинофильных масс в интерстиции. Изменения в печени, селезенке и костном мозге не имеют диагностического значения.
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия протекает чаще всего молниеносно. Однако у некоторых больных (примерно у 25 %) продолжительность жизни довольно большая (20—45 мес) при лечении малыми дозами кортикостероидных гормонов или без него. Этим больным не требовалось интенсивной химиотерапии.
У других больных (25 %), несмотря на то что им требовалось проведение интенсивной химиотерапии, продолжительность жизни составляла 28—67 мес. У оставшихся 50 % больных независимо от метода лечения заболевание очень быстро заканчивалось летально (продолжительность жизни составила I—20 мес). Многие больные умирают от некупируемых инфекций и чаще всего от пневмонии, вызванной псевдомонасом и другими грамотрицательными микроорганизмами, пневмоцистами, цитомегаловирусом, а также от микозов. Сообщается, что непосредственной причиной смерти больных служит острая почечная или печеночная недостаточность.
Адекватное лечение не разработано. Его следует начинать с назначения кортикостероидных гормонов. При отсутствии реакции иа лечение рекомендуется прибегнуть к помощи программ комбинированной химиотерапии, эффективных при лимфомах. При очаговом процессе можно провести радиотерапию. Принимая во внимание частые неудачи при лечении цитотоксичными препаратами, рекомендуется кратковременное лечение кортикостероидами, способствующими снижению гипериммунного ответа, на фоне лечения левамизолом, стимулирующего функциональную активность Т-клеток.
