Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
С 1974 г. известно о высокой курабельности диффузных лимфом средней и высокой степени злокачественности; в том числе диффузных крупноклеточной и смешанно-клеточной, иммунобластной и диффузной лимфомы с малыми нерасщеп-ленными клетками. Методом выбора при них служит одна из лекарственных комбинаций, представленных в табл. 294-8. Низкая дифференцировка опухолевых клеток при этих лимфомах, в связи с чем они клинически ведут себя более агрессивно, в то же время, очевидно, делает эти клетки уязвимыми для цитотоксического воздействия противоопухолевых препаратов. Частота полных ремиссий может достигать 80 %. Неудачи в индукции ремиссии у этих больных связаны с чрезвычайно малой продолжительностью их жизни, составляющей чаще всего 6 мес —
2 года. У больных в состоянии ремиссии через 2 года после прекращения лечения рецидивы наступают редко. Иногда рецидивы не наступали в период более 15 лет после прекращения лечения. Поддерживающее лечение в период ремиссии не влияет на ее продолжительность.
Комбинированное лечение при лимфоцитарных лимфомах. Специалистами нескольких клинических центров США и Европы было показано преимущество комбинированного лечения (облучение и поли химиотерапия) перед облучением в качестве самостоятельного метода лечения больных с лимфомой II стадии со средней и высокой степенью злокачественности. В I стадии этих лимфом бывает достаточно только радиотерапии. Химиотерапия в дополнение к облучению при фолликулярных лимфомах с низкой степенью злокачественности, по-видимому, не способствует значительному увеличению продолжительности жизни больных без рецидивов.
Общее облучение. Этот метод применялся для лечения больных с лимфоцитарными лимфомами низкой степени злокачественности III и IV стадий. При этом полная ремиссия наступала в 56 % случаев. Сходные результаты были получены у другой группы больных при химиотерапии с использованием более старых схем. Общее облучение, однако, часто приводит к развитию длительно текущих осложнений. Более того, сложности, возникающие при химиотерапии во время рецидивов, свидетельствуют о том, что общее облучение следует проводить только при неэффективности других форм лечения.
Биологические методы лечения при лимфоцитарных лимфомах. В последнее 10-летие был проведен целый ряд исследований, целью которых было установление роли неспецифической иммунотерапии при лимфоцитарных лимфомах. В одном из них было установлено, что комбинированная химиотерапия в сочетании с вакцинацией BCG позволяет несколько увеличить продолжительность жизни больных в сравнении с той же комбинированной терапией, но без вакцинации. Несмотря на то что эти данные представляют некоторый интерес, вакцину BCG не следует рекомендовать больным с лимфомами, так
38
как современные химиотерапевтические программы позволяют получить более высокие результаты. В последние годы повысился интерес к использованию очищенных биологических препаратов. Первоначально полученные положительные результаты применения неочищенных препаратов интерферона при фолликулярных лимфомах с низкой степенью злокачественности, представленных малыми клетками с расщепленными ядрами, были впоследствии подтверждены в испытаниях с очищенным рекомбинантным u-интерфероном. Полная ремиссия может продолжаться до года и более у значительной части больных. Однако более агрессивные типы лимфом менее чувствительны к этому виду лечения. Интерферон может быть использован в качестве альтернативы на ранних этапах при доброкачественном течении лимфомы, но его применение осложняется необходимостью постоянного парентерального введения, а также побочными реакциями в виде крайней степени слабости, лихорадочного состояния и лейкопении. Таким образом, роль интерферона при лимфомах остается неясной.
Интересные результаты были получены при лечении больных с В-клеточными лимфомами моноклональными антителами к идиотипическим протеинам, которые уникальны для каждой моноклональной В-клеточной линии. Ими лечили многих больных, однако имеется лишь одио сообщение о достижении при этом длительной полной ремиссии. Резистентность к этому виду лечения обусловлена развитием биклональной пролиферации клеток лимфомы, что распознается при анализе реараижировки иммуноглобулиновых генов, а также новыми точечными мутациями, сопровождающимися изменениями в идиотипической мишени. Дальнейшие исследования в этой области направлены на разработку способов нагрузки моноклональных антител радиоизотопом. При применении моноклональных антител к Т-клеточным специфическим антигенам у больных Т-клеточными лимфомами наступает лишь краткосрочный эффект.
.Трансплантация костного мозга. Продолжается изучение эффективности трансплантации аутологичного костного мозга в сочетании с интенсивной химиотерапией и/или общим облучением всего тела при лимфоцитарных лимфомах. Этот метод лечения следует предусмотреть при неудаче химиотерапии. Аутологичный костный мозг заготавливают обычно после наступления второй ремиссии, индуцированной химиопрепаратами. Костный мозг освобождают от лим-фомных клеток путем обработки моноклональными антителами к определенным типам клеток (антитела антн-BI при В-клеточных лимфомах и специфические анти-Т-клеточные антитела при Т-клеточных лимфомах), химическими препаратами (4-гидропероксициклофосфамид) и/или фототерапией с применением гемато-порфиринов. В дальнейшем после лечения химиопрепаратами в очень больших дозах и/или общего облучения реинфузируют клетки костного мозга. В эксперименте были получены интересные результаты, что послужило основанием для клинических испытаний этого метода, у больных с фолликулярными лимфомами при ускоренном течении процесса или неэффективности химиотерапии, а также у больных с диффузными крупноклеточными лимфомами в период первого рецидива.
