Атлас дренирования в хирургии - Гульман М.И.
Скачать (прямая ссылка):
Стабильно высокий уровень послеоперационной летальности, болыцое количество послеоперационных гнойных осложнений (рис. 44), по мнению ряда исследователей, во многом объясняется несовершенством применяемых дренажей и дренажных конструкций (рис. 45,46).
Рис. 44. Внутрибрющное распространение гноя в сальниковой сумке при гнойном панкреатите [29].
50
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ ]
Рис. 45. Схема дренирования сальниковой сумки при остром панкреатите [76]:
1 - селезенка; 2 - желудок; 3 - сальниковая сумка; 4 - кон-траперіура в левой подреберно-поясничной области; 5 - контрапертура в правой подреберно-поясничной области; 6-7 -контраперіурьі в подвздошных областях.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ ]
Рис. 46. Дренирование абсцесса поджелудочной железы через оментобурсостому [76].
52
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ ]
В последние годы широко применяют мягкие профильные дренажи, которые могут «приспосабливаться» к изгибам раневого канала, не создают диастаза краев раны после их удаления, меньше травмируют ткани [54,69,100,130,135]. Такими свойствами обладают многослойные, гофрированные полоски из тонкого синтетического материала, полиэтиленовой пленки, перчаточной резины и т.п. Они имеют большую площадь поверхности, чем трубки для оттока жидкости, а значит и более эффективны. При введении профильного дренажа в брюшной полости создаются продольные складки, продолжающие по дренажному каналу естественные щели, образуемые складками брющины, по которым в силу закона поверхностного натяжения (закон капилляра) происходит эвакуация избыточной жидкости. Таким образом, профильный дренаж будет работать лишь тогда, когда имеется скопление жидкости. Это недопустимо, поскольку предрасполагает к прогрессированию перитонита или образованию межкшдечного абсцесса. Такие дренажные системы не способны существенно влиять на циркуляцию перитонеального экссудата, содержащего токсины, основная часть которых подвергается резорбции и в значительно меньшей степени эвакуируется наружу.
Отрицательный эффект существующих способов дренирования, в том числе активных, проявляется также в больших потерях белка, факторов местного иммунитета, электролитов вместе с экссудатом, содержащим токсические вещества.
Значительное улучшение результатов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита было получено при использовании полупроницаемой дренажной системы. В.А.Фо-кин (1990) предложил подводить дренаж из полупроницаемой мембраны к телу поджелудочной железы через сальниковую сумку [3]. Однако этот метод не позволяет осуществлять эффективную детоксикацию в условиях продолжающегося аутолиза поджелудочной железы и прогрессивного нарастания концентрации токсических веществ в экссудате.
Д.В.Черданцевым исоавт. (1996) предложена схема непрямой электрохимической детоксикации при деструктивном панк-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ ]
реатите, включающая местное применение иммобилизованного на поливинилпироллидоне гипохлорига натрия путем диффузии через полупроницаемую мембрану. Установлена высокая дезин-токсикационная эффективность метода, способность снижать аутолиз поджелудочной железы. Эффективность антибактериального воздействия с помощью полупроницаемой мембраны и ее возможности в профилактике гнойных осложнений острого панкреатита изучены О.В.Аншшшой (2003) [3]. Показана возможность применения проточного трансмембранного диализа сальниковой сумки для регионарной детоксикации и снижения гнойных осложнений у больных панкреонекрозом (рис. 47, 48).
Применение проточного трансмембранного диализа сальниковой сумки в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом позволило ускорить восстановление моторики ЖКТ в 1,8 раза по сравнению с традиционным лечением. В более ранние сроки приближались к норме значения показателей эвдотоксикоза. Так, содержание молекул средней массы к пятым суткам после операции уменьшалось на 75,2% по сравнению с исходными значениями и в 2,5 раза по сравнению с аналогичным показателем группы с традиционным лечением.
Оценивая эффективность предложенного метода, следует отметить, что число послеоперационных осложнений сократилось на 25,1%, средняя продолжительность пребывания больных в стационаре уменьшилась в среднем на 9,5 суток. Необходимость проведения санационных релапаротомий на фоне проточного трансмембранного диализа сальниковой сумки была на 20,3% ниже по сравнению с традиционным лечением. Общая послеоперационная летальность уменьшилась с 28,7% до 21,7%.
Таким образом, метод проточного трансмембранного диализа сальниковой сумки является эффективным способом регионарной детоксикации, позволяющий сократить продолжительность периода панкреатогенной токсемии, ускорить восстановление моторной функции ЖКТ, уменьшить частоту гнойно-септи-ческих осложнений и летальность в послеоперапионном периоде у больных с деструктивными формами острого панкреатита.
54
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ ]
Рис. 47. Схема проведения проточного трансмембранного диализа сальниковой сумки у больных панкреонекрозом (1-ем-кость с диализирующим раствором, 2-мембранный диализатор, 3- микроперистальтический насос, 4-емкость с отработанным диализатом; стрелками показано направление движения диа-лизирующего раствора).
