Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
474. ArmitageJM, Fricker FJ,del Nido Petal: Adecade(l982 to 1992) of pediatric cardiac transplantaiton and the impact of FK 506 immunosuppression. J Thorac Cardiovasc Suig 105:464, 1993
475. Starnes VA, Griffin ML, Pitlick PT et al: Current approach to hypoplastic left heart syndrome. Palliation, transplantation, or both? J Thorac Cardiovasc Suig 104:189, 1992
476. Freedom RM: Neurodevelopmental outcome after the Fbntan procedure in children with hypoplastic left heart syndrome and other forms of single ventricle pathology. J Pediatr 137:602, 2000
477. Wemovsky G, Stiles KM, Gauvreau K, et al: Cognitive development after the Fontan operation. Circulation 102:883, 2000
19
Анестезия
при трансплантации*
ДЖОРДЖА. ГРЕГОРИ (GEORGE A. GREGORY), ЧАРЛЬЗ Б. КОЛДУЭЛЛ (CHARLES В. CAULDWELL)
¦ ¦ ¦
Прогресс медицины за последнее десятилетие сделал трансплантацию органов вполне доступным метолом лечения самых разных заболеваний у детей и младенцев. Достижения иммуносупрес-сивной терапии, хирургической техники и консервации органов способствовали широкому применению методов трансплантации. Наибольшие преимущества от успехов трансплантологии прослеживаются у детей. Так, в 1990 г. всего
11 % всех трансплантаций органов было проведено младенцам, детям и подросткам; при этом лети до 5 лет среди всех случаев пересадок печени составили 12 %, а пересадок сердца — 6 % [І—41-Нехватка соответствующих доноров для детей ограничивает развитие этого направления в трансплантологии. Разнообразие методов трансплантации органе», пересаживаемых по поводу различных заболеваний у детей, ставят перед анестезиологами все новые сложные задачи |-Я- Чем больше детей будут подвергаться трансплантации органов, тем чаще анестезиологам придется решать вопросы не только операционного обеспечения,
* Соавтором дайной главы в предыдущем издании был Scott D. Kelley, М. D., который не принимал участия в ее переработке.
но и послеоперационного ведения больных, включая преодоление осложнений, связанных с самой трансплантацией.
Физиологические сдвиги, происходящие после трансплантации печени, хорошо изучены у пациентов старше 8 лет. Однако у мальчиков-подростков остается много неясных проблем (б).
Технология трансплантации
Современные усовершенствования в методах пересадки облегчили как саму процедуру пересадки, так и приживаемость трансплантата. Особенно важная роль принадлежит разработке эффективных методов иммуносупрессии, повысивших выживание пациента и приживление трансплантата. Внедрение циклоспорина в 1980 г. особо наглядно улучшило исходы трансплантации почек и печени. Побочное действие циклоспорина (прежде всего нефротоксичность, нейротоксичность н гипертензия) послужило стимулом для разработки режимов комплексной лекарственной терапии, улучшившей характеристики иммуносу-пресснн. В настоящее время для проведения иммуносупрессии при трансплантации органов обычно назначают комбинации циклоспорина,
696
Анестезия при трансплантации 697
азатиоприиа и предиизолона. Такролимус отличается от ииклоспорииа тем, что обеспечивает более частую выживаемость и снижает число осложнений [7|. Одиако при использовании этого препарата может возрастать опасность присоединения инфекции (Я|. Дополнительные лекарственные средства назначаются в начальном периоде сразу после трансплантации, а также во время острых эпизодов отторжения трансплантата. К числу подобных дополнительных средств относятся альтернативные пути введения стероидов, аитилимфоцитариые препараты (ATG, MALG), моноклональные антитела (ОКТЗ), а также новые проходяшие экспериментальные испытания препараты (FK506, R.S61 443) \9\. Предпринимались многочисленные попытки снизить назначение стероидов или отказаться от них у младенцев и детей из-за повышения частоты инфекционных заболеваний, развивающихся на фоне приема этих препаратов [10\. Дети, получающие малые дозы стероидов, растут и развиваются быстрее, чем их сверстники, принимающие высокие дозы этих препаратов [11\.
Непосредственные и отдаленные исходы трансплантации органов самым непосредственным образом зависят от проведения иммуносупрессии, особенно в периоды отторжения трансплантата, часто возникающих у таких пациентов. Признаки отторжения пересаженной печени, по данным еженедельной ее биопсии, имеют место у 75 % больных уже в раииий период после операции. Своевременный диагноз и вмешательство не только устраняют эпизоды отторжения, но и снижают стоимость самой трансплантации, сокращая сроки госпитализации больных. Неверный диагноз или терапия по поводу отторжения снижают эффективность иммуносупрессии и нередко делают повторную трансплантацию единственной возможностью спасения пациента. Нехватка доноров и сравнительно меиыиая эффективность повторных трансплантаций подчеркивают решающее значение эффективной иммуио-супрессивной терапин.
Консервирующий раствор Бельцеровского университета шт. Висконсин продлил период сохранения печени в охлажденном состоянии до 24 ч и позволил проводить большинство трансплантаций печени скорее как ургентную, а не как неотложную операцию [Л2|. Во многих центрах эту трансплантацию планируют на утреннее время. Кроме того, удлинение сроков хранения органа позволяет использовать более искусную хирургическую технику, уменьшая размеры трансплантатов печени до величины детских органов \13\. Методы сохранения почек, включая их охлаждение и пульсирующую перфузию, позволяют консервировать их на сроки от 36 до 72 ч. Усовершенствование этих методов по отношению к
