Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях - Богоявленский В.Ф.
Скачать (прямая ссылка):
Тонкокишечная непроходимость (основные особенности) Обтурация проксимального отдела тонкой кишки отмечается очень редко. Начало внезапное. Течение бурное, с тяжелым общим состоянием. Боли очень сильные, схваткообразные; локализ\ ются на уровне пупка или несколько выше — в надчревной области. В редких случаях боли могут отсутствовать. Многократная истощающая рвота массами бурого цвета; каловый запах не определяется. Рвота > отдельных больных может быть единственным признаком непроходимости. Возможны обмороки, коллапс. Живот вздут в верхних отделах, асимметричен. Перистальтика кишечника усилена. Возможен стул (иногда обильный, но без облегчения состояния) В дальнейшем стул отсутствует, газы не отходят Симптоматика перитонита.
Обтурация среднего или дистального отдела развивается остро. Общее состояние нередко средней тяжести. Клинические проявления менее выражены. Боли резкие, схваткообразные, но менее сильные, чем при высокой непроходимости. Многократная обильная рвота, возникает позже Прогностически очень неблагоприятно появление калового запаха рвотных масс, зате содержимого кишечника в рвотных массах.
Общее состояние постепенно, в течение обычно 3 дней, существенно ухудшается. Живот асимметрично вздут, при пальпации болезнен (чаще ниже уровня пупка). На передней брюшной стенке определяются
128
два-три «вала» (петель кишки), располагающихся косо или поперечно. При завороте, узлообразовании кишки одним из ранних признаков является коллапс; в других случая^/он возникает поздно. Выраженный симптом Шланге?/ Симптом Валя — пальпаторное выявление напряженного участка кишки (в виде эластичного цилиндроподобного образования) и видимой пери-стальтики/Симптом Склярова — шум плеска в кишке. В дальнейшем развивается симптоматика перитонита.
Заворот, узлообразование тонкой кишки — больной беспокоен, мечется, не может выбрать облегчающее положение. Землистый оттенок лица. Очень резкие боли. Иногда шок. Живот вначале не вздут (часто) В отлогих местах определяется выпот (ранний симптом) Перистальтика отсутствует Пальпаторно выявляется глубоко расположенное образцвание тестоватой консистенции. Симптом Склярова/Симптом Спасокукоцкого — шум падающей капли в кишке. Появление симптомов перитонита свидетельствует о некрозе кишки.
Непроходимость у пожилых. Основная причина — опухоль (как правило, злокачественная) Наиболее частая локализация — область перехода сигмовидной кишки в прямую (до 45 % рака толстой кишки), здесь же возможна задержка плотных каловых масс, камней. Особо важно тщательное ректальное исследование (образование, препятствие движению пальца, сужение просвета кишки, кровь на пальце), проводится в положениях лежа на боку и на корточках. Определенное диагностическое значение в сложных случаях может иметь объем воды, заполняющей кишку до зоны непроходимости; при завороте сигмовидной кишки — 500 мл, вместимость этой кишки — до 700— 800 мл; селезеночный угол — до 1,5 л; печеночный угол — до 2 л. Признак непостоянен (возможность долихосигмы) В анамнезе, как правило,— запоры, колит.
Симптомы. Начало постепенное; симптоматика нарастает иногда в течение многих дней. Боли периодические, вначале относительно умеренные, ноющие; в последующем постепенно нарастают. Тошнота, рвота. Запоры; возможен понос со слизью (иногда с гноем). Каловые массы могут быть с примесью крови или смешаны с кровью (при опухоли области селезеночного угла) со скоплением крови алого или более темного цвета (при опухолях нисходящей или прямой кишки).
5 В Ф Богоявленским. И Ф Богоявлснски
129
В дальнейшем боли становятся сильными. Падение сердечно-сосудистой деятельности, пульс 120 уд/мин, слабого наполнения. Возможны обморок, коллапс. Рвота многократная. Язык обложен. Живот асимметрично вздут, умеренно болезнен при пальпации. Могут быть видимыми раздутые петли кишок (у худых больных; признак нестоек, недлителен) Урчание, кишечные шумы менее выражены; аускультативная симптоматика довольно быстро исчезает Симптомы Обуховской больницы, Шланге (непостоянен, не длителен), Склярова.
Заворот сигмовидной к и ш к и. В анамнезе — хронические запоры, периодические поносы; возможны завороты кишки в прошлом.
Симптомы. Боли умеренные, постоянные; периодически возникают сильные схваткообразные боли. Рвоты нет. Стул задержан. Газы не отходят. Живот вздут, резко асимметричен. Симптом Обуховской больницы. При ректальном исследовании в положении на корточках: образование, препятствующее продвижению пальца; кровь на пальце (не всегда) При «клизменном» исследовании отмечается малый объем отводящей части кишки. Появление симптомов перитонита свидетельствует о некрозе кишки.
Странгуляционная непроходимость. Развивается при узлообразовании, завороте, ущемлении кишок. Происходит закупорка просвета кишки, сдавление сосудов брыжейки, нарушается кровоснабжение. Начало заболевания острое. Течение бурное — особенно при высокой странгуляции тонкой кишки. Быстро развиваются тяжелая интоксикация, обезвоживание. Вследствие некроза, перфорации стенки кишки возникает тяжелый перитонит (как правило, разлитой гнойный) Диагноз в начале заболевания может быть затруднен.